1、 客户手工业务申请表(POS)商户填写： 填表日期： 年 月 日卡号： 帐号：发卡银行： 商户联系电话： 交易日期： 情况说明：业务类型： 手工预授权撤消 手工预授权完成 其他追款 （限选一项）商户名称： 商户代码：手工预授权撤消 预授权日期： 预授权金额： 预授权号码： 经办： 复核： 盖章（财务章）手工预授权完成追款金额 ： 预授权日期： 预授权金额： 预授权号码： 经办： 复核： 盖章（财务章）其他追款请贵行向持卡人追款 人民币 扣除回佣 人民币 划商户 人民币 请银行将追回款项划至：商户开户名称商户开户银行商户开户帐号商 户 经办： 复核： 盖章：注：一经盖章，即为特约商户确认本表正反
2、面全部内容。银联填写：回佣率： 经办： 盖章：发卡行追款情况（发卡行填写）深圳市银联金融网络有限公司系统服务管理运作手册编号： SYL-QR-5.1-1 版版次： G/0NO:1.向持卡人追款是否成功 是 否2.向持卡人扣款金额 人民币 3.将此笔调帐追款交易 年 月 日清算至商户帐户。经办： 复核： 盖章：阴影部分商户必须填写清楚，否则银行或银联有权拒绝受理。账务查询电话：88281600一式两联：商户、银联网络生效日期： 2012年 1月 30日 1/1 客户手工业务申请表(POS)商户填写： 填表日期： 年 月 日卡号： 帐号：发卡银行： 商户联系电话： 交易日期： 情况说明：业务类型：
3、 手工预授权撤消 手工预授权完成 其他追款 （限选一项）商户名称： 商户代码：手工预授权撤消 预授权日期： 预授权金额： 预授权号码： 经办： 复核： 盖章（财务章）手工预授权完成追款金额 ： 预授权日期： 预授权金额： 预授权号码： 经办： 复核： 盖章（财务章）其他追款请贵行向持卡人追款 人民币 扣除回佣 人民币 划商户 人民币 请银行将追回款项划至：商户开户名称商户开户银行深圳市银联金融网络有限公司系统服务管理运作手册编号： SYL-QR-5.1-1 版版次： G/0NO:商户开户帐号商 户 经办： 复核： 盖章：注：一经盖章，即为特约商户确认本表正反面全部内容。银联填写：回佣率： 经办
4、： 盖章：发卡行追款情况（发卡行填写）1.向持卡人追款是否成功 是 否2.向持卡人扣款金额 人民币 3.将此笔调帐追款交易 年 月 日清算至商户帐户。经办： 复核： 盖章：阴影部分商户必须填写清楚，否则银行或银联有权拒绝受理。账务查询电话：88281600一式两联：商户、银联网络生效日期： 2012年 1月 30日 1/1深圳银联网络特约商户托收声明银行：我公司因 （原因描述） 形成短款，特委托贵行协助追索。卡号： 追索金额： 原交易日期： 若因托收申明及其附件所述交易与事实有误，所产生的纠纷和经济损失与发卡银行和深圳银联网络公司无关。商户名称：财务章或公章：日期： 附件 1：交易情况描述附件 2：交易签购单附件 3：(其他相关凭证)
