1、东北师范大学服务类集中采购申请表申购单位：服务项目名称服务年限（年）预算金额 万元人民币 经费来源姓 名 姓 名手 机 手 机申购负责人邮 箱指标参数拟定人(负责供应商答疑)邮 箱指标参数 请在附件填写（作为标书重要组成部分，必须逐项准确填写）申购单位意见：负责人签字：（公章）年 月 日经费主管部门意见：负责人签字：（公章）年 月 日财务处经费确认意见：负责人签字：（公章）年 月 日 采购组织形式 委托社会招标代理机构采购，受托方：自行组织采购采购方式公开招标 邀请招标竞争性磋商 竞争性谈判询价 单一来源 网上竞价 延伸采购（原合同编号： ）项目负责人签字：年 月 日科长意见签字：年 月 日采
2、购中心审定意见 主管副主任审核意见签字： 年 月 日主任审批意见签字年 月 日注：请同时将电子版发至政府采购与招标管理中心。 邮箱： 咨询电话：85099967（附）1、项目概况及服务要求1.采购服务背景：*2.服务地点及范围：* 3.服务要求：* *注：如指标参数过多可自行另附指标参数表。二、商务需求1.付款方式：*2.服务期限：自签订合同之日起，*年*月*日开始实施至*年*月*日服务结束。3.合同签订方式: 服务期限内总服务合同 服务期内依据年度考核情况按年签订服务合同 其他方式4.合同特殊条款:（结合本项目服务需求填写：如是否收取履约保证金以及特殊服务要求等条款）填写须知根据政府采购法实
3、施条例第二十条规定，拟采购服务的服务要求及技术需求不得存在指向特定服务供应商。三、供应商资格要求1符合中华人民共和国政府采购法第二十二条规定，即：（1）具有独立承担民事责任的能力；（2）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；（3）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；（4）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；（5）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；（6）法律、行政法规规定的其他条件。2 在中华人民共和国境内注册，有 能 力 提 供 本 项 目 相 关 服 务 的 供 应 商 。3与采购人存在利害关系可能影响采购公正性的法人、其他组织或者个人，不得参加投标；单位负责
4、人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位、母公司与子公司，不得同时参加同一采购项目投标。4.提供近三年检察机关行贿犯罪档案查询结果告知函。5.未被列入信用中国网（）渠道信用记录失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单的供应商。在经营活动中没有重大违法记录及近三年内无重大安全责任事故。6. 本次采购不接受联合体形式。7. 根据教育部审计要求，不接受涉及我校刑事案件的供应商报名。8.*9.*。填写须知根据政府采购法实施条例第二十条规定：拟采购服物的资格要求不得存在“以不合理的条件对供应商实行差别待遇或者歧视待遇”的情况。即设定的资格条件与采购项目的具体特点和实际需要不相适应或者与合同履行无关;限定或者指定特殊服务要求的供应商;以其他不合理条件限制或者排斥潜在供应商。1-7 为采购中心通用要求，申购单位无需更改，如有其他特定资质条件，可在后面追加。五、调研情况供应商调研：是否有至少三家服务供应商满足本项目要求 是 （分别为:A*、B*、C*）否 (提供专家论证意见）指标参数拟定人签字：申购负责人签字：（公章） 年 月 日填写须知结合本项目,简要填写调研情况。至少调研满足采购服务需求的、服务过与本项目规模相近的三家服务供应商。
