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山 西 省 公 共 场 所 卫 生 许 可申 请 表申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站下载使用。网址：http:/2、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。申报资料的各项内容应完整、清楚、不得涂改。3、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。4、申报资料除原件外，应用 A4 规格纸打印或复印，不得使用传真件。5、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（新成立申报单位可不加盖公章） 。6、呈报初次申请时，必须提交申请表规定的材料。7、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。8、申申报材料一式二份。申请单位 经济性质单位负责人 法人及法人代表单位地址电 话 职工总人数固定资产（万元） 应体检人数竣工验收认可书号 使用面积申请许可项目：申报材料及保密要求：编号 材料名称 页数卫生设施：主管部门意见：（公 章）年 月 日收到申请书日期：年 月 日审查意见：年 月 日审核许可项目：年 月 日审核意见：年 月 日审批意见：年 月 日发证日期及编号：发证日期： 年 月 日编 号： 晋卫公字 第 号年 月 日有效期限：年 月 日备注：
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