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南充市城镇职工城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位： 申请时间： 南充市人力资源和社会保障局印制填 表 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “医院等级”一栏应该注明设立等级和评审级，其他类别的医疗机构不填写。三、 “基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工、城镇居民基本医疗保险定点服务管理的部门。四、 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意见。单位名称机构代码 法人代表所有制形式 机构类别医院等级 邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人 联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号人数名称 总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构成 合 计科室 床位数 科室 床位数科室设置及床位数重点学科介绍申请内容 申请单位盖章： 年 月 日
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