1、江西省医疗机构医用耗材集中采购配送企业申报资料配送企业名称（盖章）： 平台登录名：(企业不需要填写，由中心统一设置） 配送企业递交报名材料要求装订顺序 材料名称 材料要求 标准格式1 申报材料封面 附件2 法定代表人授权书 见附件 1企业基本情况表 见附件 23 医疗器械经营企业许可证 原件的复印件4 法人营业执照 原件的复印件5 上一年度增值税纳税申报表 原件的复印件6 配送和服务能力承诺函 见附件 37 配送服务地区申请函 见附件 489审核人： 时 间： （此页打印在封面的反面）附件 1：江西省医疗机构医用耗材集中采购法定代表人授权书本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的
2、（法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就江西省医疗机构医用耗材集中采购活动中报名、递交企业资质证明文件、确认配送关系、确定配送范围（以设区市为单位）及与签订购销合同，执行、完成购销合同和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。法定代表人签字和盖章 被授权人签字 联系电话： 配送企业名称（盖章） 被授权人居民身份证复印件粘贴处（盖章）附件 2：配送企业基本信息情况表单位全称 组织机构 代 码上一年度销售额企业类型 有限责任公司，股份有限公司，中外合资企业， 全民所有制企业，集体所有制企业，独资企业 上交
3、税金办公室电话 手 机 被授权人传真电话 电子信箱省 市 县（区、市）通信地址（路、道、镇） （村）注 册 号 注册地址注册资金 发证机关 发证日期营业执照 经营范围许可证号 注册地址经营方式 发证机关 发证日期有 效 期 仓库地址经营许可证经营范围说明：本表作为报名材料的重要部分，所填内容真实有效，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。此页提供医疗器械经营企业许可证的复印件(其经营范围必须包括所有挂网耗材目录范围)（复印件请使用 A4 纸张）此页提供企业法人营业执照的复印件（复印件请使用 A4 纸张）此页提供上一年度增值税纳税报表复印或完税凭证、银行交税凭单(税收零申报的企业不得参加配送
4、)（复印件请使用 A4 纸张）附件 3：江西省医疗机构医用耗材集中招标采购配送和服务能力承诺函我公司 （配送企业名称）是合法注册的医疗器械经营企业。根据本公司的配送和服务能力，承诺在确保质量的前提下，为 （设区市名称（省直） ）的县及县以上人民政府、国有企业（含国有控股企业）等举办的非营利性医疗机构承担对获得本次中标（挂网）资格的医用耗材的配送工作和产品相适应的技术培训、维修等售后服务工作。我公司保证严格按照医疗器械经营企业配送医用耗材的有关规定和医疗机构的要求，及时、保质保量供货并提供全面、完善的服务，同时承诺: 一、按网上公布中标（挂网）品种目录所注明的产品质量、规格型号和价格（议定成交）
5、供应合格的医用耗材,不自行涨价和变更规格型号、材质等，并严格执行网上采购交易；二、不论医疗机构路程远近及采购医用耗材数量和金额多少，均保证配送。按医疗机构约定的配送时间及时送货到位，急救医用耗材节假日照常配送；三、根据实际送货情况，做好网上采购单确认、发货处理及到款确认操作，并保证网上采购所涉及信息与实际配送医用耗材信息相一致。如有违约，自愿按照卫生行政部门和省医药采购服务中心有关规定接受处罚。本承诺书有效期限：自本次集中采购中标（挂网）结果执行之日起至本次采购活动周期截止日。配送企业名称（盖章）: 法定代表人签字和盖章: 日期: 年 月 日附件 4：江西省医疗机构医用耗材集中招标采购配送服务地区申请函江西省医药采购服务中心： 我公司申请承担以下设区市辖区内（省直）县及县以上人民政府、国有企业（含国有控股企业）等举办的非营利性医疗机构对获得本次中标（挂网）资格的医用耗材的配送工作，并及时供货，提供全面、完善的售后服务。序号 设区市（省直） 联系人 联系电话 传真 地址1 省直2 南昌市3 九江市4 景德镇市5 萍乡市6 鹰潭市7 宜春市8 赣州市9 吉安市10 上饶市11 抚州市12配送企业名称（盖章）：_ 法定代表人签字和盖章: _日期：_
