1、不 动 产抵押 登 记 申 请 表编号收件 日期 收件人单位：平方米, 万元权利类型 一般抵押权 最高额抵押权 登记类型 首次登记 变更登记 注销登记 证件类别及号码姓名（名称）占有份额 联系电话法人代表人或负责人 联系电话代理人 证件类别及号 码 联系电话抵 押 人共有形式 单独所有 共同共有 按份共有姓名（名称）证件类别及号码法人代表人或负责人 联系电话抵 押 权 人代理人 证件类别及号 码 联系电话不动产坐落不动产单元号不动产类型 面 积不动产权属证书号 不动产用途不动 产权 属情 况万元（小写） 被担保主债权数额 最高债权数额 （大写） 债务履行期限 债权确定期间抵押权情况在建建筑物抵
2、押范围担保范围 主债权及其利息 违约金 损害赔偿金 实现抵押权的费用其他 最高额抵押担保的债权确定的情形约定的债权确定期间届满 新的债权不可能发生 抵押财产被查封、扣押 没有约定债权确定期间或者约定不明确，抵押权人或者抵押人自最高额抵押权设立之日起满二年后请求确定债权 债务人、抵押人被宣告破产或者被撤销法律规定债权确定的其他情形 备注询问笔录询问对象 询问内容 询问结果抵押人 1、抵押人是否自愿将不动产抵押给抵押权人，已知悉抵押风 险？ 是 否抵押人 2、抵押人是否已向抵押权人全面、真实地介绍了上述不动产 的状况？ 是 否抵押权人 3、抵押权人是否已全面、充分了解以上不动产权属状况和其 它状况？ 是 否抵押人 是 否抵押权人4、依法有权决定以上不动产抵押的其它权利人是否均已同意以上不动产抵押？抵押权人是否已知悉？ 是 否抵押人 是 否抵押权人5、提交的有关材料及本表是否为本人（单位）或代理人自愿签署？是否自愿办理登记申请？ 是 否抵押权人 6、抵押权人是否同意注销抵押权？（抵押注销时询问） 是 否抵押人抵押权人7、其他需说明事项。申请人承诺本申请表填写内容和询问记录真实，并且为申请人真实的意思表示；所提交的登记申请材料真实、合法、有效，已经受理人员当面询问。如有任何虚假，由申请人承担法律责任和经济责任。特此承诺。抵押人： 抵押权人：代理人： 代理人：申请日期： 申请日期：
