1、1中国药学发展奖天士力创新药物奖推 荐 书编 号 日 期 中 文 性 别 出生年月被推荐者姓名拼 音 籍 贯 民 族职 称 学 位 专 业工作单位手 机 （0）传 真E-mail电 话 （H）单位地址 邮 编家庭地址 邮 编被推荐者学历和工作简历（请用 100字简要介绍被推荐者最高学历和从事科研工作的经历）2推 荐 理 由：（请用 500 字简要介绍被推荐者为创新药物做出的突出贡献；与国内外同类药物比较， 该创新药 物的特点、疗效和安全性以及达到的技术水平，促进科技进步和转化 为生产力的情况。推 荐 者 签 字： 职 称： 或被推荐者单位负责人签字： 职称（职务） （注：此页必须 500 字以
2、内，如 还需说明，可另加 页作为附件） 年 月 日3新药名称、类别新药证书生产文号批准时间获国家或省市级奖 励（被推荐者名次）（请附证明资料）被推荐者曾获的新药证书、生产批准文号和奖励推 荐 奖 项 特别贡 献奖 突出成就 奖 青年学者奖被 推 荐 者 所 在 单 位 意 见公 章年 月 日4附件:一、提供该创新药物新药证书和生产批准文号复印件。二、提供研制该创新药物的中华人民共和国专利证书复印件。三、提供被推荐者是研制该创新药物发明者（所在单位科研部门证明）说明。四、提供该创新药物立题依据、创新点和十年查询结果（查询单位的证明）。五、提供该创新药物临床疗效和不良反应（医院临床应用证明）。六、提供不同单位研制该同品种的创新药物的情况和特点。七、提供该创新药物上市一年后的经济效益（制药企业证明）。八、其他1推荐书应填写 6 份,其中 1 份必须盖有被推荐者所在单位科研部门印章（存档），其余可提供复印件，获奖证书应提供 6 份复印件。2推荐书请打印。推荐书和有关资料的复印件请统一用 A4 纸张。3被推荐者提供的集体新药证书或其他有关资料必须提供排列名次，以供评 委们评审。4被推荐者的推荐资料应实事求是，应有推荐者本人签字或被推荐者所在单位负责人签字。5、请提供近期彩色免冠相片一张和推荐书及软盘随推荐书一起寄本会。
