1、艾滋病病毒职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别年龄/工龄 /职 业身份证号 暴露者联系方式工作单位 单位联系人及联系方式发生时间 发生地点暴露时从事何种活动是否接受过艾滋病安全操作培训：是 否二、暴露方式（一）接触暴露1.皮肤：无破损 有破损 2. 黏膜3. 接触部位 4. 接触面积 cm25. 暴露量和时间 暴露量小 暴露量大 时间短 时间长6. 污染物来源 （1）血液 （2）何种体液： （3）其它:（二）针刺或锐器割伤1. 何种器械 （1）空心针 （2）实心针 （3）其它:2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺，低危 伤口较深、器皿上可见血液，高危3. 污染物来源 （1）血液 （2）何种体
2、液: （3）其它:（三）其它方式1致伤方式 抓伤 咬伤 其它： 破损、出血：有 无三、暴露源状况1.血液 2.何种体液:3.其它: 4.病毒含量:滴度低（1500cp/ml） 滴度高（一）实验室样品5.其它情况:姓名 性 别 身份证号感染确诊时间患者病情无症状HIV 感染者有症状，但未发展到艾滋病期艾滋病期（二）HIV 感染者或艾滋病病人病毒载量 CD4 细胞计数（三）暴露源检测机构情况检测机构名称检测时间备注：四、暴露后紧急处理1.清水冲洗 2.是否用肥皂：是 否3.是否挤出损伤处血液: 是 否4.消毒药物: （一）皮肤5.冲洗时间: 分钟21.生理盐水冲洗 2.清水冲洗（二）黏膜3.其它液
3、体冲洗: 4.冲洗时间: 分钟备注：五、评估（一）暴露级别 1 级暴露 2 级暴露 3 级暴露（二）暴露源头严重程度轻度 重度 不明评 估 人:六、暴露后 预 防性治疗方案1.是否需要预防性用药：是 否（1）（2）2.用何种药物及用量（3）3.预防性用药实施机构名称4.开始用药时间 5.停止用药时间6.因毒副作用,修改治疗方案37.副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后 4 周内是否出现急性 HIV 感染症状：是 否何种症状 持续时间备注：八、HIV 血清学检查项目 日期 结果 检测机构 采血人 证明人 检验人暴露 24 小时内4 周8 周12 周6 个月1 年（必要时）4备注：九结论1.暴露后未感染 HIV 2.暴露后感染 HIV 备注：（如暴露者在暴露前、后 6 个月内发生过可能感染艾滋病病毒的其它高危行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒不是来自本次职业暴露的，应当根据需要进一步做分子流行病学检测，并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒是否来自本次职业暴露。 ）填表单位_ 填 表 人_审 核 人_ 填表时间_联系电话_
