表1全国血吸虫病监测点基本情况调查表.DOC

1、表 1 全国血吸虫病监测点基本情况调查表监测点编号： 一、一般情况监测点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇） 村 地理位置：村委会经度 纬度 ;户数： 人口数： 常住人口： 当年人均国内生产总值： 元；农村居民人均年纯收入： 元；主要经济来源： 农业1；畜牧2；水产3；外出打工4；工业5；林木（花卉）6；经商7；其它8。 二、疫情情况（一）所属疫区类型1. 湖沼 洲垸1 垸内2 汊 滩 3 洲 岛 42. 山丘 平坝1 高山2 丘陵 33. 水网 水网1（二）所属疫情类别 一类村1， 二类村2，三类村3， 四类村4，五类村5(三)钉螺分布情况；1.历史累计钉螺面积: 平方米；2.现有钉螺面积

2、: 平方米；3.易感环境钉螺面积: 平方米。4.钉螺分布高程：最高 米,最低 米(四)病情情况1.当年急感人数: 人；2.当年新发晚血： 人；3 现存晚血: 人。三、居民生产生活情况（一）生产情况1.主要经济作物： （1）水稻 （2）旱粮 （3）果木（花卉）（3）混合2.耕地面积： 亩；其中 水田： 亩。3.主要耕作方式： 牛耕1， 机耕2，人耕3（二）生活情况1.居民生活用水情况: 1.1 饮用自来水户数： ;1.2 饮用井水（手压井）户数： ; 1.3 饮用沟塘水户数： 2.家庭厕所及粪便处理使用情况: 2.1 厕所总数： 座，其中：无害化厕所 座；室内简易厕所 座；露天厕所 座。2.2

3、建有沼气池户数： 户。2.3 有螺地带主要污染来源： 新鲜粪便施肥1，家畜2，渔船民3 其他4。四、血吸虫病健康教育和个人防护情况1健康教育村小学生上课人次数 ；广播次数： ；专栏板报期数： ；宣传画张数： ；传单张数： ；警示牌处数： ；其他（列名）： ；2个人防护投放油膏人份： ；实际使用人份： ；五、家畜查治情况畜种 存栏头数 其中在有螺地带敞放头数检查数 治疗数耕牛菜牛羊猪马驴（骡）狗六、气象、水文情况1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月月均气温月降雨量平均水位注：该表数据从监测点所在县的气象、水文部门获取。调 查 者 调

4、查日期 表 2 全国血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表 监测点编号： 个案号： 一、一般情况户籍地址： 省 县 乡 村 组 现住地址： 省 县 乡 村 组姓名 性别： 男=1；女=2 出生日期： 年 月文化程度： 文盲1；小学2；初中3；高中4；大专以上5 职业： 农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童8；学生=9；教师、干部=10 ；其他11曾否患过血吸虫病： 慢性=1；急性=2；晚期=3；否=4 血吸虫病治疗史： 有=1；无=2治疗次数： 1 次=1；2 次=2；3-5 次=3；6-8 次=4；8 次以上=5 末次治疗时间： 年 月: 治疗依据:

5、 粪阳1 血阳2 其他3二、感染情况 1发病前接触疫水日期： 月 日，接触疫水时数： 小时 感染地点： 省 县 乡 村 组；环境名称： 环境类型： 河=1；沟=2；渠=3；塘=4；水田=5；江滩=6；湖滩=7；其它=8环境植被： 杂草=1；芦苇=2；树林=3；水稻=4；其它=4（列名: ）感染地点距附近居民点距离: 米 2感染地点近 1-2 年内曾否进行过灭螺： 是=1；否=2 灭螺方法： 药物=1；环境改造=2 ；药物环境改造3感染地点是否有警示标志： 有=1；无=2该处曾否发生过急感： 否=1；散发=2；成批=3；发生的最近年份： 3本次感染接触疫水的方式: 抢种抢收=1；抗洪救灾=2；农

6、业生产=3；捕鱼捞虾=4；放牧与割草=5；洗涮生活用品=6；玩水游泳=7；洗手、脚=8；其它=94同期接触疫水 人，已有 人发病 。三、发病和诊断情况 1. 发病时间： 年 月 日； 2主要临床表现（可多选）： 发热1，咳嗽2，头痛头昏3，腹痛腹泻4，恶心呕吐5，其他63是否误诊： 是1，否2，误诊疾病名称： 4初次诊断为急血： 疑似1， 临床2，确诊3，诊断时间： 年 月 日；5最终诊断为急血： 疑似1， 临床2，确诊3，诊断时间： 年 月 日；6. 确诊机构： 县（市、区）血防站1，县（市、区）综合医院2，乡镇血防站（组）3，乡镇卫生院4，村卫生室5，个体医生6，其他7。四、实验室检查及治

7、疗情况： 1免疫检测：血检方法： ；结果： ；滴 度： ；日期： ；血检方法： ；结果： ；滴 度： ；日期： ；2病原检查：粪检方法： ；结果： ；感染度： ；日期： ；粪检方法： ；结果： ；感染度： ；日期： ；3血象检查：红细胞数： 10 9/L(mm3)；白细胞总数： 10 9/L(mm3)；中性粒细胞： ；淋巴细胞： ；嗜酸粒细胞： 4.病原治疗药物剂量、疗程 5.住院治疗： 县（市、区）血防站1，县（市、区）综合医院2，乡镇血防站（组）3，乡镇卫生院4，村卫生室5，个体医生6，其他7。调 查 者 调查日期 表 3 全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表监测点编号： 个案号： 地

8、址： 省 县 乡 村 组 一、一般情况 病例属于： 现存晚血1，新发晚血2姓名： 性别： （男=1；女=2） 出生日期： 年 月。 文化程度：（文盲1；小学2；初中3；高中4；大专以上5） 职业： 农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童8；学生=9；教师、干部=10 ；其他11二、既往病史1.首次诊断血吸虫病时间 年，诊断依据：（1）粪检 （2）血检（3）其他2.首次确诊为晚血时间： 年，晚血类型：（1）巨脾型 腹水型 结肠增厚型 侏儒型3.曾否患过急性血吸虫病： 是1；否=2 4.血吸虫病治疗史： 有=1；无=25.治疗次数： 1 次=1；2 次=

9、2；3-5 次=3；6-8 次=4；8 次以上=5 6.末次治疗时间： 年 月: 治疗依据: （1）粪阳 （2）血阳 （3）其他7.脾切除史: 有=1；无=2； 切脾时间： 年 月;8.腹水史: 有=1；无=2；9.上消化道出血史: 有=1；无=2；初次发生于： 年 月;共发生 次， 最近发生于： 年 月10.肝昏迷史: 有=1；无=2；初次发生于： 年 月;共发生 次；最近发生于： 年 月11.有无肝炎(包括肝炎血清标志物阳性)： 有=1；无=2；12. 最近粪检结果： 阳性=1；阴性=2； 最近粪检时间： 年最近血检结果： 阳性=1；阴性=2； 最近血检时间： 年三、现病史及主要临床症状、

10、体征1.身高 cm，体重 Kg，2.发育： 正常1；一般2；不良33.营养： 良好1；一般2；不良34.食欲减退： 有=1；无=2；5.腹痛腹泻： 有=1；无=2；6.腹胀： 有=1；无=2；7.呕(便)血： 有=1；无=2；8.黄疸： 有=1；无=2；9.蜘蛛痣： 有=1；无=2；10腹壁静脉显露： 有=1；无=2；11.腹水： 有=1；无=2；如有腹水，脐中线腹围 cm12.下肢浮肿 有=1；无=2；13. 肝区痛： 有=1；无=2；14肝质地： 软1；中等2；硬315肝脏肋下 cm；肝脏剑突下 cm16脾质地： 软1；中等2；硬317脾肋下（左锁骨中线） cm，脐中线右 cm。18肝脏

11、B 超检查情况肝脏大小：长径： cm，斜径： cm，最大厚度： cm；肝脏实质纤维化程度： 级=1, 级=2, 级=3, 级=419脾脏 B 超检查情况脾脏大小：横径： cm，竖径： cm，最大厚度： cm；20门静脉内径： cm，门静脉外径： cm21劳动能力： 减弱1；减半2；丧失3；正常=422.主要夹杂症 无=1，心血管2，消化系统3， 神经或精神系统4，呼吸系统5，泌尿系统6， 其他7。23治愈情况： （1）基本治愈 未治愈调查人： 调查日期： 表 4 全国血吸虫病监测点居民个案及血吸虫病检查、治疗情况登记表监测点编号： 地址：_省_市（州）_县（市、区）_乡_村_组外出人员 Kat

12、o-Katz 血吸虫治疗户号 编号 姓名 性别 出生年月 职业 文化程度 未查原 因 外出地点起止年月IHA 血吸虫 其他 药物 剂量 疗程 日期未治原因注：本表登记对象为监测点的全体居民（包括非应检对象和外出人员）。职业：农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童8；学生=9；教师、干部=10 ；其他11；文化程度：文盲0 小学1 初中2 高中3 大专以上4 不详5。 未查原因：1、非应检对象，填“非”；2、外出人员，填“出”；3、其他原因需写明。 外出人员：当年连续离开监测点 6 个月及以上视为外出人员，外出地点须填省、县（市、区）名。血检结果：阴性=0 阳性=填具体滴度，未做=9； Kato 血吸虫项:填 3 张KATO 片合计检出虫卵数；其他填蛔、钩、鞭等寄生虫名称；未检填：9999 填表人： 填表日期： 表 5 全国血吸虫病监测点家畜血吸虫病检查、治疗情况登记表监测点编号： 地址：_省_市（州）_县（市、区）_乡_村_组家畜 治疗情况户号 畜主姓名 畜别 性别 月龄 饲养方式 是否到有螺地带放牧查病结果 药物 体重 总剂量 日期注：畜别：黄牛1，水牛2，菜（奶）牛3，羊4，猪5，马6，驴骡7，狗8。饲养方式：圈养1，敞放2，圈放兼有3；查病结果：阳性1，阴性0，未检9 填表人： 填表日期：