1、 餐饮服务类食品摊贩登记证申请书摊 贩 名 称 ： 平 遥 县 张 三 小 吃 部 业 主 姓 名 ： 张 三 申 请 日 期 ： 平遥县市场和质量监督管理局制 餐饮服务类食品摊贩基本情况摊位名称 平遥县张三小吃部登记范围 烤羊腿业主姓名 张三 业主手机 18888888888业主地址 惠民美食城 从业人员人数 1体检人数 1 就餐座位数类别 餐饮服务备注从业人员健康培训情况表姓 名 年龄 性别 岗位 健康情况 培训情况 备注张三 30 餐饮服务 健康与餐饮服务相适应的卫生设施、工具清单保 证 申 明申请人保证：1、本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的
2、法律责任，并承担由此产生的一切后果。2、本人自觉遵守食品安全法等相关法律法规的要求，确保食品安全，对消费者负责，对社会负责。申请人（签名）： 张三 年 月 日序号 设施设备名称 数量 位 置 备 注1 烧烤炉 1 操作间申请餐饮服务类食品摊贩登记证所需材料目录：1、 餐饮服务类食品摊贩登记证申请书；2、经营者的身份证明（复印件） ；3、从业人员有效健康培训合格证明复印件；4、2 寸彩色免冠相片一张；5、在相关部门指定的时间地点或场所内许可经营的证明（相关部门包括集中交易市场的举办者、乡镇人民政府、城市管理局等有权指定的部门） 。审查意见：站长签字：日 期：审核意见：分管领导签字：日 期：审核意见：行政审批签字：日 期：登记证号备 注
