1、第二类医疗器械经营备案资料申请人：（盖章）台山市*药房有限公司联系人： 黄*联系电话： 手机： 申请日期：2016 年 2 月 2 日1备案资料目录序号 内 容 页 码1 第二类医疗器械经营备案表 2、32 工商营业执照复印件 43企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学历、 职称证明复印件5104 企业组织机构与部门设置说明 115企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面 图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件12156 企业经营设施和设备目录 167 企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录 178 经办人授权证明 1829 其他证明材料 1
2、9第二类医疗器械经营备案变更表企业名称备案编号 备案日期组织机构代 码姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件联系人变更事项 原事项 变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住 所经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （企业盖章）年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3工商营业执照复印件4企业法定代表人身份证、学历证明（职称证明）的复印件要求：1、
3、身份证正反两面都要复印。2、学历证明为最高学历证书复印件。3、如有职称的提供本人所取得的最高职称证书复印件。5企业负责人身份证、学历证明（职称证明）的复印件要求：1、身份证正反两面都要复印。2、学历证明为最高学历证书复印件。3、如有职称的提供本人所取得的最高职称证书复印件。6企业质量管理人身份证、学历证明（职称证明）的复印件要求：1、身份证正反两面都要复印。2、学历证明为最高学历证书复印件。3、如有职称的提供本人所取得的最高职称证书复印件。7企业组织机构与部门设置说明企业负责人：林放华质量管理部门负责人：*仓储人员：*营业员：*质量管理人：*验收员：*维修、售后人员：*8企业经营地址地理位置图
4、、平面图、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件要求：1、画出注册地址所在街道示意图，标明周边明显或标志性建筑物，并注明方向。2、平面布局图应按比例绘制，标明实际大小,并标示各分区，注明各区域实际面积。3、经营场所设置在非民居住宅内（房产证登记房屋用途为非住宅）。2、如为企业自有物业，应提供产权证明（房产证）复印件。3、如为企业租赁，提供租赁协议和出租方的产权（房产证）证明复印件。9库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件（如设有仓库）要求：1、画出库房所在街道示意图，标明周边明显或标志性建筑物，并注明方向。2、平面布局图应按比例绘制，标明实际大小,并标示各分区（待验、合格、不合格、 发货、退货），注明各库区实际面积3、库房设置在非民居住宅内（房产证登记房屋用途为非住宅）。4、如为企业自有物业，应提供产权证明（房产证）复印件。5、如为企业租赁，提供租赁协议和出租方的产权（房产证）证明复印件。
