1、电梯使用登记（变更）申请表使用登记编号： 注：请参照填写说明，没有 该项目或不需要填写的可划 “/”，不得空项。登记机构 登记日期注册代码 更新日期*识别码 登记类别 登记人员产权单位 组 织 机 构 代 码产权单位地址 _市_区/县_路/街_号 邮政编码产权单位法人 联系人 联系电话使用单位 组 织 机 构 代 码使用单位地址 _市_区/县_路/街_号 邮政编码使用单位法人 安 全 管 理 部 门 安 全 管 理 人 员设备使用地点 _区 /县 _路 /街 _号 _(项 目 ) 应 急 联 络 电 话设计单位 组 织 机 构 代 码土建施工单位 开 始 施 工 日 期土建验收单位 竣 工 验
2、 收 编 号 安装单位 资 质 证 书 编 号安装日期 项 目 负 责 人 联系电话检验机构 安 装 告 知 编 号检验类别 检验周期 检 验 报 告 编 号 维修保养单位 资 质 证 书 编 号业务范围 有效日期 资 质 备 案 编 号业务主管 联系电话 维 保 合 同 编 号维保负责人 联系电话 合 同 备 案 编 号设备信息制造单位 资 质 证 书 编 号设备类别 设备名称 制造日期 _年_月设备型号 设备编号 投用日期 _年_月额定载荷 _Kg 额定速度 _m/s 层站数 _/_工作长度 _m 梯级宽度 _m 倾斜角 _o变更项目 设 备 变 动 日 期承办单位 项目责任人检验单位 检
3、验报告编号电梯使用登记申请表填写说明1使用登记编号：使用登 记证编号（ 编码规则参考市质监发2015号附件 6）。2登 记机构：填写具体办理该设备 使用登记的监察单位，如：西安市质量技术监督局莲湖分局；登记日期：按受理日期填写；更新日期：当设备过户、参数变 更时填写，新装 设备无需填写。3注册代码：填写 该台设备按相关 规定确定的注册代码。4识别码:电梯用于 应急救援的定位 识别码， 编码规则另行通知。5登 记类别 ：按新装、过户、变更实际项目填写；登记人员：填写具体办理该台设备使用登记的监察单位的监察人员。1-5项及使用登记证编号为监察机构填写，必填。6产权单位：填写特种 设备产权单 位名称
4、，全称，加盖公章。7产权单位地址：填写 产权单位的注册地址。8产权单位法人：填写 产权单位的法定代表人姓名。9 使用单位：填写 该台设备的使用 单位名称，全称，加盖公章。10使用 单位地址：填写 该台设备的使用 单位的通讯地址，区（ 县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）。11安全管理部门 ：填写该台设备的使用 单位负责特种设备管理的内部机构，如安技处（科）。12安全管理人员 ：填写该台设备的使用 单位主要负责特种设备管理人员的姓名。13设备使用地点：填写 该台设备使用地点的 详细地址，区（ 县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）。14应 急 联络电话 ：填写安全管理部 门或安全管理人员的紧急
5、联系电话， 应保证 24 小时接通。5-14 项为使用单位填写，除第 5 项外均为必填项。15设计单位：填写 设计该台特种设备 的设计单位全称，没有 时填“ /”。16土建施工单位：如需土建支撑需填写施工单位名称，没有 时填“ /”。17土建 验收单位： 对土建工程的验 收单位名称，没有 时填“ /”；竣工验收编号：对土建工程的验收报告编号，没有时填“/”。18安装 单位：填写 设备安装单位名称；资质证书编号：填写安装单位所取得的资格证书上的编号；安装日期：安装人员进场开始安装的日期；项目负责人：该安装项目的安全负责人姓名；安装告知编号：安装单位把该设备安装行为对特种设备监察部门进行告知的告知
6、书编号。19检验机构：填写 负责现场安装监 督检验的检验检测机构名称；检验报告编号：检验检测机构对该设备出具的检验报告的编号；检验类别：检验检测机构对该设备进行检验的类别；检验周期：该台设备的法定定期检验周期；下次检验日期：该台设备本次检验日期加上检验周期的日期，或检验机构确定的下次检验日期。18-19 项针对需要现场安装的特种 设备，如不需要安装可填“/”。20维 修保养 单位：填写 负责该台设备维 修保养的单位名称；资质证书编号：填写维修保养单位所取得的资格证书上的编号；维保负责人：填写维修保养单位的主要负责人；维保合同编号：设备使用单位与维保单位签订的维保合同的编号；电梯必填。21制造 单位：填写 该台设备的制造 单位全称。必填；资质证书编号：填写该制造单位所取得的资格证书上的编号。22设备种类、 设备类别 、设备名称：按特种设备目录填写，必填。23设备型号、 设备编 号、制造日期及主要性能参数：按照设备种类及类别填写相应的性能参数，参照设备出厂合格证明的信息填写，如与设备实际 情况不符应责成制造单位对信息进行更正，必填。
