1、芜湖市建筑起重机械设备备案申请表设备名称 规格型号生产厂家 制造许可证号出厂日期 出厂编号出厂合格证号 企业自编号基本情况产权单位 负责人 电话产权单位申报意见负责人： （公章） 年 月 日以上由产权单位填写并提交以下资料（提交复印件并加盖公章、验原件） 是否已提供（由经办人填写） 备注1、产权单位法人营业执照副本2、特种设备制造许可证3、产品合格证4、建筑起重机械设备购销合同、发票或相应有效凭证提交资料内容5、设备履历（非首次安装） 符合条件 不符合条件经办人： 年 月 日建机科意见 同意 不同意 审核人： 年 月 日处领导意见 同意 不同意 审批人： 年 月 日备案编号 备案日期 年 月
2、日芜湖市建筑起重机械安装告知表基 本 情 况设备名称 规格型号工程名称 工程地址工程项目负责人 联系电话设备备案编号施工总承包单位 监理单位资质证书编号安装（拆卸）单位安全生产许可证编号首次安装高度 最终使用高度安装（拆卸）时间 年 月 日 联系人 联系电话相 关 资 料 审 查编号 必须具备的资料结 果 特种作业及监督人员1 建筑起重机械产权备案证明 姓名 上岗证号2 安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本3 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书4 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案5安装（拆卸）单位与使用单位签订的已备案的安装（拆卸）分包合同、安装（拆卸）单位与施工总承包单位
3、签订的安全协议书特种作业人员监督单位监督人员人员名单6 安装（拆卸）单位负责建筑起重机械安装（拆卸） 工程专职安全生产管理人员及技术人员名单 专职安全员7 建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急 救援预案安拆单位 专业技术人员8 辅助起重机械资料及其特种作业人员名单 总承包/使用单位专职安全员9 施工升降机应附有效的防坠器检测报告10 基础相关验收资料监督人员 监理单位上述资料及设备、安装条件已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同验收确认符合要求，并严格按照法律法规和审批的方案执行。安装（拆卸）单位（盖章） 施工总承包（使用）单位（盖章） 监理单位（盖章）安拆负责人签
4、字： 项目负责人签字： 项目总监签字：年 月 日 年 月 日 年 月 日收到人：芜湖市建筑起重机械设备使用登记申请表工 程 名 称 工 程 地 址设备备案编号 设备安装日期设备检验检测时间 综合验收日期设备安装单位 负 责 人 电话基本情况使 用 单 位 项目负责 人 电话应提交的资料 使用单位审核情况 备注1、建筑起重机械安（拆）告知单 符合 不符合2、建筑起重机械租赁合同及备案分包合同 符合 不符合3、建筑起重机械检验检测报告 符合 不符合4、使用单位特种作业人员资格证书 符合 不符合5、与安拆单位签订的建筑起重机械维保协议（含维保管理制度） 符合 不符合6、建筑起重机械生产安全事故应急救
5、援预案 符合 不符合7、出租、安装、监理等有关单位安装验收资料 符合 不符合8、安装单位自检合格证明及向使用单位出具的安全使用说明 符合 不符合使 用 单 位 审 核 人（签字）： 年 月 日使用单位申报意见负责人： （公 章） 年 月 日经 办 意 见 符 合 不 符 合经 办 人： 年 月 日审核意见 符 合 不 符 合审 核 人： 年 月 日审 批 同 意 不 同 意审 批 人： 年 月 日注：使用单位提交资料为复印件，须加盖法人公章，经办人验原件。芜湖市建筑起重机械拆卸告知表基 本 情 况设备名称 规格型号工程名称 工程地址工程项目负责人 联系电话设备备案编号施工总承包单位 监理单位资
6、质证书编号安装（拆卸）单位安全生产许可证编号首次安装高度 最终使用高度安装（拆卸）时间 年 月 日 联系人 联系电话相 关 资 料 审 查编号 必须具备的资料结 果 特种作业及监督人员1 该设备使用登记证明 姓名 上岗证号2 安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本3 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书4 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案5安装（拆卸）单位与使用单位签订的已备案的安装（拆卸）分包合同、安装（拆卸）单位与施工总承包单位签订的安全协议书特种作业人员监督单位监督人员人员名单6 安装（拆卸）单位负责建筑起重机械安装（拆卸） 工程专职安全生产管理人员及技术人员名单 专职安
7、全员7 建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急 救援预案安拆单位 专业技术人员8 辅助起重机械资料及其特种作业人员名单 总承包/使用单位专职安全员9 施工升降机应附有效的防坠器检测报告监督人员 监理单位上述资料及设备、安装条件已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同验收确认符合要求，并严格按照法律法规和审批的方案执行。安装（拆卸）单位（盖章） 施工总承包（使用）单位（盖章） 监理单位（盖章）安拆负责人签字： 项目负责人签字： 项目总监签字：年 月 日 年 月 日 年 月 日收到人：芜湖市建筑施工高处作业吊篮产品备案申请表产品名称 规格型号生产厂家 制造许可证号出厂日期
8、出厂编号出厂合格证号 企业自编号基本情况产权单位 负责人 电话产权单位（销售或出租）申报意见负责人： （公章） 年 月 日以上由产权单位填写并提交以下资料（提交复印件并加盖公章、验原件） 是否已提供（由经办人填写） 备注1、产权单位法人营业执照副本2、产品生产许可证、 产品合格证3、省级质量技术监督部门制造监督检验证明4、中国工程机械工业协会制造资质证书5、维保场地的证明文件6、产品购销合同、发票或相应有效凭证7、设施履历（非首次安装）提交资料内容8、安装单位技术人员和高处作业安装拆卸工资格证书 符合条件 不符合条件经办人： 年 月 日建机科意见 同意 不同意 审核人： 年 月 日处领导意见 同意 不同意 审批人： 年 月 日备案编号 备案日期 年 月 日
