1、医疗机构法定代表人(主要负责人)情况登记表姓名 性别 年龄身份证号码 籍贯户口所在地学 历 专业(相片)毕业时间 年 月 毕业学校职业 工作单位是否取得医师资格证书 是 否 医师级别 执业医师 执业助理医师取得执业(助理)医师资格证书时间 年 月首次注册取得医师执业证书时间 年 月现任职称 获得该职称时间 年 月是否取得乡村医生执业证书是 否 取得乡医证 书时间 年 月医疗卫生工作从业经历起止年月 工作单位 从事专业 职务/职称 证明人既往是否申办过医疗机构 是 否申办医疗机构数 共 所所申办医疗机构名称 地址 法定代表人 主要负责人个人声明:1、本人所填报内容正确无误,所提交证件及其复印件和
2、照片真实无假。如有虚假,由此造成的一切后果由本人承担。2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。(卫生部医疗机构机构管理条例实施细则第十二条规定:有下列情形之一的,不得申请设置医疗机构:(一)不能独立承担民事责任的单位;(二)正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人:(三)发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;(四)因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员:(五)被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人;有前款第(二) 、 (三) 、 (四) 、 (五)项所列情形之一者,不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。 )医疗机构法定代表人(主要负责人)签名: 年 月 日