1、民办非企业单位名称预先确认申请表举办单位名称或举办者姓名（举办单位需加盖公章，举办者需亲笔签名）拟 提 交 核 准 的 民 办 非 企 业 单 位 名 称（名称由四部分组成：行政区划名称字号业务范围组织形式）申请设立单位的基本情况出资者姓名或名称 出资额（元）个体举办的资金额及来源渠道单位类型法人 备注：举办资金中，流动资金 元，固定 资产 元设立后活动的经费来源业务范围地址单位住所的情况面积 租或借或自有 租赁拟任法定代表人或负责人的基本情况姓名 性别 出生年月 民族目前人事关系所在单位是否受到过剥夺政治权力的刑事处罚 是否具有完全民事行为能力2指定代表或者委托代理人 吴填表日期 年 月 日
2、签字：吴固定电话：指定代表或者委托代理人、具体经办人信息 移动电话：（正面）（指定代表或委托代理人、具体经办人身份 证明复印件粘贴处） （反面）登记管理机关审批意见受理人意见 签名：年 月 日审核人意见 签名：年 月 日审批人意见签名：（盖章） 年 月 日3民办非企业单位拟任负责人基本情况表社会组织名称姓 名 性别 出生年月民族 政治面貌 身份证号社会组织职务有无违法记录联系电话是否担任其他单位的法定代表人兼职/专职家庭住址工作单位及职务其 他 社 会 职 务本人主要简历自何年月至何年月 在何地区何单位 职 务4备注：请附上拟任负责人身份证复印件2101 表 6-1编 号 ：民办非企业单位（法
3、人）登记申请表单 位 名 称 y登 记 证 号 y登 记 日 期 y业 务 主 管 单 位 y所属行（事）业 y5中 华 人 民 共 和 国 民 政 部 监 制2101 表 6-2单 位 名 称住 所电 话 邮 编法定代表人 职 务 电 话从业人员数 其中执业人员数业务主管单位 电 话业务主管单位审查同意日期宗旨6业务范围2101 表 6-3举 办 单 位 情 况举 办 单 位 名 称 单位负责人签字举 办 者 情 况姓 名 出生年月 政治面貌 人事关系所在单位 电 话 签 字72101 表 6-4单 位 领 导 成 员 情 况姓 名 性别 出生年月 人事关系所在单位 职务职称 政治面貌 电
4、话内 设 机 构机 构 名 称 负责人 地 址 电 话8基本设备设施2101 表 6-5开办资金数额验 资 单 位9开办资金来源产 权 单 位用 房 面 积住 所 情 况租（借）期限法定代表人签字：201 年 月 日2101 表 6-610受理意见承办人： 负责人：201 年 月 日登 记 管 理 机 关 审 批 意 见 审核负责人：201 年 月 日批准201 年 月 日登记证号 领证日期领 证 人签 字 发证人签字备注填表须知：1、本表应认真填写，所填内容须真实无误。2、本表请用蓝色或黑色墨水填写，字迹要清晰、工整。3、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。4、申请人提交的文件、证件复印件应当使用 A4 纸。表内填写不下的内容，可另加 A4 纸的附页。5、“领证人”为法定代表人或其委托的代理人。2104 表 2-1
