1、庆 阳 市 职 工 工 伤 认 定 申 请 表申请人： 受伤害职工姓名： 受伤害职工单位名称： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 庆阳市人力资源和社会保障局监制申 请 表 填 报 说 明1.诊断时间栏，职业病者按职业 病确诊时间填写；受伤或死亡的按初 诊时间填写。2.职业病名称栏，按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。3.受伤害经过简述栏，应写清事故 时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确 诊结论。4.申 请 人
2、 为 用 人 单 位 或 工 会 组 织 的 ，在 用 人 单 位 意 见 栏 内 加 注 意 见 并 加 盖 公 章 ；申 请 人 为 职 工 个 人或 其 亲 属 的 ，在 受 伤 害 职 工 或 亲 属 栏 内 加 注 意 见 并 签 字 加 盖 指 印 。申报工伤按情形需附相关材料说明1.庆阳市职工工伤认定申请表（市直参保单位一式一份， 县 区参保单位一式二份）。2.受伤害职工本人身份证复印件。3.伤亡职工近亲属申请的，除申 请人身份证复印件外还需提供 职工与近亲属关系的有效证明。4.签订的正式劳动合同复印件或其他建立劳动关系的有效证明材料。申请工伤认定的职工与用人单位对劳动关系有争议
3、的，职 工应当提交生效的劳动关系争 议仲裁裁决书或法院裁定书、判决 书。5.医疗机构出具的首诊医疗诊断证明（包括首诊住院病历复印件、出入院证、医学 诊断证明等）或者职业病诊断鉴定书。6.两人以上现场目击证人的证言(须手写并加盖指印) 并附身份 证复印件和联系方式。7.事业单位提供法人证书或机构编制批文，企 业法人营业执 照，个体工商 户营业执照，组织机构代码证复印件。8.受伤害事故的情况说明报告，包括： 时间、地点、详细的事故经过等（须加盖单位公章）。9.反映职工工作情况的工资表、考勤表、交接班记录、排班表等复印件。10.职工死亡的，需提供医院出具的死亡医学证明书复印件。11.参加工伤保险核定
4、表及缴款书复印件。12.在工作时间和工作场所内，因履行工作 职责受到暴力伤 害的，需提供公安机关的 处理证明或者人民法院判决书等其他相关证明。13.因公外出期间，由于工作原因受到 伤害或者发生事故下落不明的，提供公安机关或者其他相关部门的证明。14.上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市 轨道交通、客运 轮渡、火车事故伤害的，提供公安交通管理机关或者其他相关部门的处理结论。15.在工作时间和工作岗位，突 发疾病死亡或者在 48 小时 之内经抢救无效死亡的，提供当 时的基本情况证明（包括证人证言等）和医疗机构的抢救证明相关资料等。16.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活 动中受到伤害
5、的，提供民政部门、公安部门或者其他相关部门的证明。17.因战、因公负伤致残的转业 、复 员军人旧伤复发的，提供革命军人伤残证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。受伤害职工 性别 出生年月身份证号码家庭住址 电 话所在县（区）乡镇（街道） 邮 编工作单位 电 话单位地址 邮 编法人代码 所在县（区）、乡镇（街道）参加工作时间 用工形式 职业、工种或工作岗位事故时间 诊断时间伤害部位或疾病名称 职业病名称接触职业病危害时间接触职业病 危害岗位 申请事项工 伤视 同工伤工伤医疗机构 1. 2.受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签字：年 月 日用人单位意见：法人代表签字：（单位印章）年 月 日人力资源和社会保障部门审查资料情况和受理意见：（单位印章）年 月 日备注：
