1、美国签证 DS-160 表信息采集表请如实详细地用 正楷字 填写每一项选择签证申请地：北京 上海 广州 成都 沈阳个人信息 1姓 名： 是否有曾用名：否 是 曾用名（如有）： 性 别：男 女 婚姻状况：已婚 单身 丧偶 离异 合法分居出生日期： 日 月 年 出 生 地： 市 省 国家 国籍： 是否有其它国籍：否 是 国家名称（如有）是否有其他国家的护照： 否 是 护照号（如有）身份证号码： 美国社会安全号： 美国纳税人身份号码： 地址和电话家庭地址： 街道 城市 省 国家（英文家庭地址）： 街道（street）城市(city) 省(province) 国家 邮编： 邮寄地址是否与家庭地址相同：
2、 是 否 （其他地址及邮编）电话：（注明区号） 家庭电话 工作电话 工作传真 移动电话 电子邮件地址： 护照信息护 照 号： 护照本号： 护照签发地： 城市 省 国家签发日期： 日 月 年 有效期至： 日 月 年 护照是否曾遗失或被盗：否 是 （如有）护照号： 护照签发国家: 说明： 旅行信息您是主申请人：是 不是访美目的：商务会议 游客个人 商务个人旅游 过境卡激光签证 学生交流学者 其他您是否已经制定了详细的旅行计划? A 是 B 否 A：计划到达日期： 日 月 年 到达航班信息： 到达城市： 离开美国日期： 日 月 年 离开航班信息： 离开城市： 请提供在美期间计划访问的地点名称： 停留
3、期限： 在美停留住址： 街道 城市 州 邮编支付您行程的个人或组织名称：个人 其他人 公司/组织B：预计到达日期： 日 月 年 预计停留期限： 请提供在美期间计划访问的地点名称： 在美停留住址： 街道 城市 州 邮编支付您行程的个人或组织名称：个人 其他人 公司/组织随行人员信息您是否有随行人员：是 否 如选是:您是否作为一个团队或组织的成员去旅游：是 团队名称 否 随行人员姓名： 随行人员与您的关系：父母 配偶 子女 其他亲属 朋友 商业伙伴 其他赴美信息您是否去过美国：是 否 （如去过）：到达日期： 停留时间： 您是否持有或曾持有美国驾照：是 否 （如有）：驾驶执照号码： 驾驶执照所属的州
4、： 您是否获得过美国签证：是 否 上一次获得美国签证的日期（如有）： 日 月 年上一次获签的签证号码： 您此次是否申请同类签证：是 否您是否在签发您上次赴美签证的国家再次申请，并且这个国家是否为您的主要居住国家？是 否您是否留取过十指指纹？是 否 您的美国签证是否曾经遗失或被盗？是 否 （如是）：遗失或被盗年份： 年 具体说明： 您的美国签证是否曾经被注销或者撤消过？是 否 （如是）：具体说明： 您是否曾被拒签、被撤回入境申请：是 否 （如是）：具体说明： 是否曾有人为您申请过美国移民：是 否 （如是）：具体说明： 美国联络人（如果您在美国有朋友，填写朋友的信息或酒店的信息：如果没有，此区域可
5、不填）姓名： 组织名称： 与您的关系：配偶 亲属 商业伙伴 学校官员 朋友 雇主 其他联系人地址： 街道 城市 州 邮编电话： （ ） 邮箱： 家庭情况父亲姓名： 出生日期： 日 月 年 是否在美国：是 否 （如是）在美身份：美国公民 美国合法永久居留者 非移民 其他/不知道 母亲姓名： 出生日期： 日 月 年是否在美国：是 否 （如是）在美身份：美国公民 美国合法永久居留者 非移民 其他/不知道 除父母外，在美国还有其他直系亲属吗？ 无 有 亲属姓名（如有） ，与您的关系：配偶 未婚夫/妻 子女 兄弟姐妹 亲属在美国的移民或非移民身份：美国公民 美国合法永久居留者 非移民 其他/不知道您在美
6、国还有其他亲属吗？ 无 有 配偶姓名： （请填写您的配偶信息，如已离异，请填写前任信息）出生日期： 日 月 年 出 生 地： 市 省 国家地址：与家庭地址相同 与邮寄地址相同 与美国联络地址相同 不知道 其他地址 街道 城市 州 国家 邮编如已离异，结婚日期： 日 月 年 离婚日期： 日 月 年离异原因： 离异地点（国家） 当前工作状况 主要职业： 农业 艺术家/表演家 商业 通信 计算机科学 烹饪/ 食品服务教育 工程 政府 家庭主妇 法律行业 医疗/健康 军事 自然科学 待业 物理学 宗教职业 研究 退休 社会科学 学生 其他单位/学校名称( 中文)： （英文）： 单位/学校地址： 街道
7、城市 省 国家（英文单位/学校地址）： 街道（street） 城市（city）省(province) 国家 邮编 电话号码 月收入： RMB 职位： 请简述您的工作职责： （请填写五年内工作信息：）您是否有过工作单位（在现有工作以前） 是 否 工作单位名称： 工作单位地址： 街道 城市 省 国家 邮编电话号码： 职位： 主管姓名： 入职日期 离职日期 简述您的工作职责： 除小学外，您是否曾经就读其他教育机构？ 是 否 学校名称（中文）： 就读专业： 学校地址： 城市： 邮编： 入学日期 毕业日期 您是否属于一个党派或者宗族？ 是 名称 否 请列出您会说的语言种类： 近五年内，您是否去过其他国家？是 否（如去过，请列出您去过的国家 ）其他联络人信息请提供至少两位您居住国的联络人，他们可以证实您申请表格所提供的信息。请不要以直接亲属或其他亲属为联络人。1.联络人姓名： 联系地址： 街道 市 省 国家 邮编 电话号码 邮箱 2.联络人姓名： 联系地址： 街道 市 省 国家 邮编 电话号码 邮箱 本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担造成的所有风险和损失！您的信息已填写完毕，请重复确认，谢谢！填表日期： 年 月 日 申请人签名：
