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药 品 经 营 许 可 证 变 更申 请 表填表单位: (盖章)填表日期: 年 月 日填 表 说 明一、 药品经营许可证变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；二、 “企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；三、 “申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填） ；四、变更所附材料名称分别按照要求填写，缺一不可；五、本表一式二份（所附材料一份） 。市食品药品监督管理局一份、申请企业一份；六、变更所附材料均采用 A4 纸打印或复印。企业名称 许可证编号经济性质 法定代表人SHIYONGSHUNSHIYONGSHUN企业负责人质量负责人隶属单位 经营地址仓库地址 经营范围申请人 联系电话被委托人 联系电话 1、企业名称变更为：2、法定代表人变更为：3、企业负责人变更为：4、质量负责人变更为： 5、经营地址变更为：6、仓库地址： 变更为：增加 减少仓库7、经营范围： 增加注销8、经济性质变更为： 9、隶属单位变更为： 申请变更内容注销10、 其他：变更所附材料名称：（盖章）年 月 日经 办 人 处室负责人年 月 日 年 月 日市局审批意见：（盖章）年 月 日
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