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东南大学教职工大病医疗互助金补助申请表.DOC

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东南大学教职工大病医疗互助金补助申请表.DOC

东南大学教职工大病医疗互助金补助申请表单位姓名性别年龄一卡通号人员类别在职退休离休联系电话是否初次申请补助是否上次补助时间年申请人填写疾病诊断及治疗情况：（申请人签字）年月单位意见（签字盖章）以下内容由互助委员会填写共用金额：￥ (大写) 拾万万仟佰拾元校公费范围内￥ (大写) 拾万万仟佰拾元校公费范围外￥ (大写) 拾万万仟佰拾元自付金额：合计￥ (大写) 拾万万仟佰拾元校公费范围内￥ (大写) 拾万万仟佰拾元校公费范围外￥ (大写) 拾万万仟佰拾元10% ￥ (大写) 拾万万仟佰拾元拟补助金额：合计￥ (大写) 拾万万仟佰拾元互助委员会填写互助委员会意见：（盖章）注: 1、请申请人于元月 15 日前将该申请表(一式两份)及补助材料交至校医院五楼公费医疗办公室。 2、联系电话请尽量填写手机号码，以便工作人员联系。