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自费出国留学中介服务机构资格申请表申办机构名称：所在地：申办日期： 年 月 日宁夏回族自治区教育厅编制二 0 一三年十二月1、 申请书注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章2、 申办机构及其法定代表人情况申办机构名称（中、外文）通讯地址：邮编： 电话：传真： e-mail：申 办 机 构 法 定 代 表 人姓名出生日期性别 学历 职 务身份证号此处粘贴本人照片履 历3、 申办机构中与留学中介服务有关的人员情况姓 名 出生日期 性别 学历 专业 职务01020304050607080910注：请在备注栏中注明具有外语、法律、财会和文秘专业资格的人员。4、 其他情况拟开展的中介服务业务内容主要国外合作高等院校或其他教育机构名称5、教育行政主管部门审核意见自治区教育厅受理部门初审意见：部门负责人：部门公章：年 月 日自治区教育厅审核意见：负责人：自治区教育厅公章：年 月 日
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