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1 肥东县青少年科技创新县长奖候选人申报表姓 名 申报单位 填表日期 年 月 日肥东县青少年科技创新县长奖评委会 2 填 表 要 求1.此表由候选人用正楷认真填写或者打印。2.联系电话请填写家庭电话和移动电话。3.奖项名称指竞赛或奖励名称，获奖等级指在填报的奖项中获得几等奖。4.其他获奖情况指：在中学阶段获得科技奖项以外的其他奖项，一般填写获县级以上的奖励。5.所有填报的获奖内容要附获奖证书复印件。6.申报单位意见要填写时间。7.资格审查意见和评委会评定意见由县长奖评审委员会办公室和评审委员会填写。 3 姓 名 性别 出生年月就读学校家庭住址 电话照片时 间 就 读 学 校 职务个人简历辅导员姓名 性别 出生年月 工作单位 联系电话时间 奖 项 名 称 获奖等级所获科技奖项情况时间 奖 项 名 称 获奖等级其他获奖情况 4 申报单位意见负责人签字： 单位盖章：年 月 日资格审查意见评委会办公室主任签字：年 月 日评委会评定意见评委会主任签字：年 月 日
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