福建教师资格申请人员.DOC

1、- 1 -福建省教师资格申请人员体检表体 检 须 知为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：福 建 省 教 育 厅福建省卫生与计划生育委员会制- 2 -1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。2.严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张。4.本 表 第 二 页 由 受 检 者 本 人 填 写 （用 黑 色 签 字 笔 或 钢 笔 ），要 求 字迹 清 楚 ，无 涂 改 ，病 史 部 分 要 如 实 、逐 项 填 齐 ，不 能 遗 漏 。5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。6.体检当天需进行

2、采血、B 超等检查，请在受检前禁食 8-12 小时。7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做 X 光检查。8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。姓 名 性 别 出生年月民 族 婚姻状况 籍 贯联系电话 通讯地址申请资格种类 身份证号照片- 3 -请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无” ，如故意隐瞒，后果自负）病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时

3、间高血压病 糖尿病冠心病 甲亢风心病 贫血先心病 癫痫心肌病 精神病支气管扩张 神经官能症支气管哮喘 吸毒史肺气肿 急慢性肝炎消化性溃疡 结核病肝硬化 性传播疾病胰腺疾病 恶性肿瘤急慢性肾炎 手术史肾功能不全 严重外伤史结缔组织病 其他备 注：受检者签字：体检日期： 年 月 日身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg 病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状） 。内科 心脏心界 杂音心率 次/分 律- 4 -肺 腹部肝 神经系统脾 其他建议 医师签字病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间） ，目前功能如何。皮肤 浅表淋巴结头颅 甲状腺乳腺 脊柱四肢关节肛门外生殖器 其他外科建议 医师签

4、字右 右裸眼视力左矫正视力左医师签字色觉其他眼科建议 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科内诊刮片： 初诊- 5 -听力左耳右耳耳部鼻部 咽部喉部 嗅觉其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭舌 牙齿是否口吃发音是否嘶哑其他口腔科建

5、议 医师签字妇科检查 医师签字淋球菌梅毒螺旋体滴虫申请幼儿教师资格加测妇科念球菌医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月 经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭

6、舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月 经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月 经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴

7、 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月 经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增

8、厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月 经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科

9、建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月 经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月 经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、

10、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片： 初诊建议： 医师签字听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽 口咽喉咽 其他耳鼻喉科建议 医师签字唇腭 舌龋齿 口吃口腔粘膜 其他口腔科建议 医师签字病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月 经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物妇科 内诊刮片：

11、 初诊建议： 医师签字心电图建议： 医师签字：胸部X光片建议： 医师签字：腹部B超检查建议： 医师签字：体检结论及建议体检医院签章处主检医师签字： 年 月 日- 6 -注：对于滴虫和念球菌两项妇科检查项目未婚女性采取阴道口取样。检 验 项 目白细胞总数（WBC）及分类 血红蛋白（HGB）血常规 红细胞总数（RBC） 血小板计数（PLT）丙氨酸氨基转移酶（ALT） 尿素氮（BUN）天冬氨酸氨基转移酶（AST） 肌酐（CR）血生化葡萄糖（GLU）免疫艾滋病病毒抗体（抗 HIV） 梅毒血清特异性抗体（TPHA）糖（GLU） 蛋白质（PRO）胆红素（TBIL） 尿胆原（URO）比重（SG） 红细胞（BLO）酸碱度（PH） 白细胞（LEU）尿常规镜检其他