1、平安中国 中国平安 中国平安保险集团股份有限公司意外综合保险理赔申请书（填写范本）注：如“给付账号”非保险本人，需同时提供给付账号用户身份证正反面照片；单位名称被保险人姓名 李四 身份证号码 653126199502011111联系地址 邮编联系电话 手机 13123456789申请人姓名 身份证号码申请人与被保险人关系 本人 配偶 父母 子女 其他申请赔付项目 意外身故（ ） 意外残疾（ ） 意外医疗（ ）疾病身故（ ） 重大疾病（ ） 住院定额（ ） 其 他（ ） 给付账户名 李四 给付帐号 6222 0212 3456 7891 231开户银行 中国工商银行 福州三叉街支行提供申请资料：
2、事故者身份证明 残疾鉴定报告 受益人身份证明 病理/血液/影像报告 受益人关系证明 病历、出院小结 授权委托书 疾病诊断书 代办人身份证明 医疗费用收据原件居民死亡证明 医疗费用收费明细清单 户口注销证明 丧葬、火化证明 其他出险事故时间、地点、经过说明：时间：7 月 15 日 10 点 44 分地点：杭州市西湖区龙井路经过：配送途中，蛋糕损坏意外事故证明 资料共计（ ）项 （ ）页本人郑重声明：1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况中国平安保险集团股份有限公司有权拒付保险赔偿金。2、本人授权任何单位或个人均可向中国平安保险集团股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等） 。3、如需银行转账，本人同时声明授权中国平安保险集团股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行账户，并同意负责因非中国平安保险集团股份有限公司原因导致转账不成功的后果。理赔申请人签章： 李四 2016 年 7 月 15 日保险公司受理人员签收： 年 月 日
