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医院门诊病历模板 篇一：中医院门诊病历模板 中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢痛苦麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤消失颈部痛不适伴右上肢痛苦麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清楚。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物痛苦稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限 活动度可，颈项肌紧急，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 帮助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。 病史：患者8天前无明显外伤消失腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清楚。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物痛苦稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉弦细。
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