1、表 A.1 福建省工伤保险待遇核准表待遇核准号：建 省 工 伤 保 险 待 遇 核 准 表 （ 表 5-1）编号：用人单位（盖章）： 单 位 地 址： 受 伤 害 人： 联 系 人： 联 系 电 话： 开 户 银 行： 银 行 帐 号： 填 表 日 期： 年 月 日福建省社会劳动保险局 制申请人 性别 投保时间身 份 证 号 保险证号户籍地 受伤部位伤 残 等 级 鉴 定 时 间 医疗起止供 姓名 性别 供养关系 比例 身 份 证 号 （ 出 生 年 月 ） 户籍地养亲属情况医疗费用（元）项目 治疗费 药费 检查费 手术费 床位费 诊察费 其他 小计医疗康复合计按本人工资每月 元，给予一次性伤
2、残补助金 月，计￥： 元。（ 元/月 月）+ （ 元/ 月 月）= 元/月一次性待遇按社会平均工资月 元，给予一次性伤残补助金 月，计￥： 元。给予 丧葬补助金 月，计￥： 元。定期待遇（首次核定）伤残津贴（按本人工资）生活护理费（按社会平均工资）小计（元） 供养亲属抚恤金（按本人工资）% 元/月 % 元/月 人 % 元/月康复器具部位 器具名称 产地 金额 使用期限核定金额：实际承付（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分；￥单位或待遇领取人意见：签章：年 月 日社保机构业务部门审核意见：经办人（签名）： 复核人（签名）年 月 日 社保机构负责人审核意见：（签名）： （公章）年 月 日 备注
3、1、定期待遇从 年 月起按月支付2、定期领取改按一次性领取，终止工伤保险关系。填 表 说 明一、申遇需提供：工伤与职业病认定表（书）一份；劳动能力鉴定表一份；医疗终结鉴定表一份；住院总费费清单与医疗费发票；医嘱单、入院病历首页和出院小结；身份证复印件一份；其他有关资料。二、申请定期待遇还需提供：待遇领取人的工商银行存折复印件一份，并注明家庭地址及联系电话；被提供人身份证和户籍复印件一份，以及与工亡职工关系的有效证明。三、其他：交通事故（或第三者责任） ，应提供经济赔偿调解书；配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；延长医疗期限的，应提供延长医疗期限审批表；转诊转院的，应提供转诊转院审批表；其它相关材料。四、本表一式四份，社保机构两份，单位、个人各一份。
