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福建工伤保险待遇核准表.DOC

1、表 A.1 福建省工伤保险待遇核准表待遇核准号:建 省 工 伤 保 险 待 遇 核 准 表 ( 表 5-1)编号:用人单位(盖章): 单 位 地 址: 受 伤 害 人: 联 系 人: 联 系 电 话: 开 户 银 行: 银 行 帐 号: 填 表 日 期: 年 月 日福建省社会劳动保险局 制申请人 性别 投保时间身 份 证 号 保险证号户籍地 受伤部位伤 残 等 级 鉴 定 时 间 医疗起止供 姓名 性别 供养关系 比例 身 份 证 号 ( 出 生 年 月 ) 户籍地养亲属情况医疗费用(元)项目 治疗费 药费 检查费 手术费 床位费 诊察费 其他 小计医疗康复合计按本人工资每月 元,给予一次性伤

2、残补助金 月,计¥: 元。( 元/月 月)+ ( 元/ 月 月)= 元/月一次性待遇按社会平均工资月 元,给予一次性伤残补助金 月,计¥: 元。给予 丧葬补助金 月,计¥: 元。定期待遇(首次核定)伤残津贴(按本人工资)生活护理费(按社会平均工资)小计(元) 供养亲属抚恤金(按本人工资)% 元/月 % 元/月 人 % 元/月康复器具部位 器具名称 产地 金额 使用期限核定金额:实际承付(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分;¥单位或待遇领取人意见:签章:年 月 日社保机构业务部门审核意见:经办人(签名): 复核人(签名)年 月 日 社保机构负责人审核意见:(签名): (公章)年 月 日 备注

3、1、定期待遇从 年 月起按月支付2、定期领取改按一次性领取,终止工伤保险关系。填 表 说 明一、申遇需提供:工伤与职业病认定表(书)一份;劳动能力鉴定表一份;医疗终结鉴定表一份;住院总费费清单与医疗费发票;医嘱单、入院病历首页和出院小结;身份证复印件一份;其他有关资料。二、申请定期待遇还需提供:待遇领取人的工商银行存折复印件一份,并注明家庭地址及联系电话;被提供人身份证和户籍复印件一份,以及与工亡职工关系的有效证明。三、其他:交通事故(或第三者责任) ,应提供经济赔偿调解书;配置康复器具的,应提供康复器具审批表及购置发票;延长医疗期限的,应提供延长医疗期限审批表;转诊转院的,应提供转诊转院审批表;其它相关材料。四、本表一式四份,社保机构两份,单位、个人各一份。

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