1、福建省气瓶充装许可申请书申请单位 ：充装地址 ：申请类别 ： （首次、换证、增项、更址）申请日期 ：福建省质量技术监督局 制1申请单位基本情况单位名称 通讯地址 充装地址充装场地面积 m2 邮政编码 所在设区市 所在区(县)法定代表人（负责人） 手机号码 营业执照注册号 组织机构代码所属行业 企业类型 固定资产 万元 注册资金 万元技术负责人 总人数联系人 手机号码固定电话 传真号码建设工程规划许可证号 消防验收意见书编号环保部门意见书编号行政主管部门批复文书编号取得相关认证认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期2注：(1)气瓶品种：按照申请的具体充装项目分别填写“无缝气瓶” 、 “焊接气瓶
2、” 、 “液化石油气钢瓶” 、 “溶解乙炔气瓶” 、 “车用气瓶” 、 “低温绝热气瓶” 、 “缠绕气瓶” 、 “非重复充装气瓶” 、 “特种气瓶” 。(2)充装介质类别：填写“永久气体” 、液化气体、溶解气体、液化石油气、标准沸点小于或等于 60的液体。(3)充装介质名称，填写申请充装的所有介质；(4)充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。申请许可项目（在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打）序号 气瓶品种 充装介质类别 充装介质名称 充装介质参数 原有许可 新申请许可 备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的
3、有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。对所提交的全部申请材料的真实性负责。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量与安全，接受监督管理。申请单位法定代表人： （签字） 职务： 日期： （单位公章）年 月 日3管理、操作人员情况特种设备作业持证情况序号 岗位项目 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职务/职称作业项目 有效期1 站长 2 技术负责人 3 安全管理员 4 检查员 5 检查员 6 充装员 7 充装员 8 化验员 9 辅助人员 注：“岗位项目”是指在质量保证体系中担任责任人员的项目， “作业项目”是
4、指持证人员所持有证书中的具体项目等。4站用特种设备安全管理情况序号 特种设备名称 使用登记证号 检验结论 下检日期 备注5主要充装设备和化验仪器情况序号 设备仪器名称 型号或规格 制造单位 数量 完好情况6气瓶安全管理情况气瓶品种 型号 数量 签约气瓶定检机构 核准项目 核准证编号年度监督检查及守法情况 气瓶数字化建设情况年 度 监督检查结论 守法情况设区市质监局特种设备安全监察机构确认意 见（安全监察专用章）年 月 日7提交的文件资料序号 文件资料名称 篇幅或者页数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注8单位主管部门意见主管部门负责人：日 期：（单位公章)年 月 日受理机关意见受理编号：负责人：日 期：（行政许可专用章）年 月 日
