1、临床医学青年人才建设计划申请表申请人姓名 申请人单位 申请人才类型 所属学科 填表日期 年 月 日填 表 说 明1.本表适用于申请临床医学青年人才建设计划，一式二份，可从医学院网页下载。2.填写的内容要具体、真实，无内容的栏目填写“无” 。填写时字迹要端正、清晰。3.打印或复印时请保持本表基本格式，A4 纸双面复印，左侧装订。若要加附页，请严格依照本表的格式与大小。4.封面“申请人才类型”填写优秀中青年骨干或优秀青年博士， “所属学科”按照办法中学科目录填写。4.本表 1-3 页由本人填写，由所在单位审核。 4-5 页由所在单位填写。5.第 1 页学习经历及工作简历请从大学开始，按自然时间顺序
2、填写。学历分大学本科、硕士、博士等阶段；工作经历按不同工作单位任不同职务经历的顺序填写；博士后阶段属于一个工作经历段。6.第 2-4 页中填写本人所取得的学术成果，包括科研项目、论文、论（译）著、所获得授权的国家发明专利、省部级以上获奖等。发表学术论文主要填写本人为第一作者或通讯作者的 SCI 论文；录用待发表的论文及著作不列入。7.在科研成果中，本人在其中的作用以“X/N ”表示，其中 X 代表本人在其中的排名，N 代表所有参与人数。8.业绩及成果：第一层次人员填写任中级职务以来取得的。第二层次人员填写博士学习以来。所填内容需符合兰州大学临床医学青年人才建设计划所规定的要求。- 1 -基本情
3、况姓 名 性 别 出生年月 年 月最高学历最高学位授予时间 年 月参加工作时间 年 月所在科室 人才类型现任专业职务聘任时间中级职务时间或博士入学时间联系方式 手机： 电子信箱：主要学习（培训、进修） 、出国经历自何年何月 至何年何月 在何国、何地、何学校或单位学习(培训、进 修)主 要 工 作 简 历自何年何月 至何年何月 在何地、何单位从事何工作及任职情况- 2 -所取得的研究成果论文题目（DOI 号） 刊物名称（全称） 刊物级别 或分区发表时间 (卷、期、号、具体到月 )X/N （如是通讯作者请注明）发表SCI论文情况获奖名称 授奖单位 级 别 时 间 X/N省部级获奖情况项目级别 科研
4、项目名称 立项单位 起止时间项目总经费(万元) X/N专利名称（专利号） 专利权人 授权时间 授权单位 X/N授权发明专利- 3 -其它工作教学方面（从承担教学工作量、教学组织、教学效果等方面进行自我评价）临床方面（包括诊治病人、解决疑难杂症、技术创新等方面）社会服务工作（包括在国际国内学术组织、重要杂志及其他组织中的任职等，并注明起止时间）本人承诺：本表所填内容及所附证明文件均属实、符合学术道德规范；若有虚报或隐瞒重要事实，所造成的后果，由本人负责。申请人（签名）：年 月 日经审核，申请人所填内容属实。 医院审核人签字： 年 月 日- 4 -本人对入选后的工作设想（包括教学、临床、学术等方面）所在科室意见（包括思想道德、业务能力、学术水平、发展潜力以及在上述各方面的主要贡献等）科室负责人签字：年 月 日- 5 -医院学术委员会推荐意见 学术委员会主任委员：年 月 日医院意见（政治思想、工作态度、业务水平、履行职责的能力、实际工作表现等）院长签字： 院党委书记签字：公章 公章年 月 日 年 月 日青年人才计划领导小组意见 组长：年 月 日
