1、1潍 坊 市 科 技 企 业 孵 化 器认 定 申 请 书科技企业孵化器名称： 申报单位（公章）： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子信箱： 填报日期： 年 月 日潍坊市科学技术局制二 0 一三年2一、孵化器基本信息孵化器基本情况简介孵化器名称 注册地址 孵化器类型 综合型 专 业 型 经营性质 事业单位 企业 民办非企业法人 其他注册时间 开始经营时间 注册资本 法定代表人 主要经营管理人员姓名性别 年龄 职务 学历 联系电话工作人员人数： 人 ，其中：技术人员 中级以上职称 占总人数的管理人员 大专以上学历 占总人数的二、孵化器的服务设施及孵化功能介绍孵化器场地面积 直接用于入驻孵化
2、企业场地面积办公场所面积创业苗圃或众创空间建设情况3孵化器硬件设施孵化器所提供的服务 孵化器（含在孵企业）承担研发项目情况孵化器（含在孵企业）知识产权情况孵化器自成立以来的运行情况4三、孵化器孵化企业汇总孵化企业总数在孵企业数毕业企业数其中淘汰企业数5四、在孵企业情况企业名称 领域 入住时间 场地面积 从业人员 拥有知识产权数 上年度知识产权 申请/授权数 上年度主营收入6企业名称 领域 入住时间 场地面积 从业人员 拥有知识产权数 上年度知识产权 申请/授权数 上年度主营收入7五、毕业企业情况企业名称 领域 主要产品 入孵时间 毕业时间 从业人员 上年度利税总额 专利或知识产权 是否为高企
3、或上市8六、审核意见申报单位意见负责人签字： 单位（盖章）年 月 日县（市区）科技主管部门审查意见审核单位（盖章）年 月 日市科技局审核意见审核单位（盖章）年 月 日附：申报材料清单1、科技企业孵化器申请报告2、企业营业执照或非企业法人证书复印件3、单位法人证明与孵化场地产权证明（或租赁合同）的证明复印件；4、管理工作人员学历、职称证明复印件；5、创业导师资格证书或情况说明；6、科技企业孵化器主要管理制度；7、种子资金证明材料8、其他相关资料。 （科技企业孵化器内实施各类科技计划项目情况；企业拥有知识产权情况证明复印件；企业奖励、荣誉等相关材料复印件；）请按照申请书、附件 18 的顺序装订成册。
