1、青岛市建设工程材料登记备案申 请 表产品名称：注册商标：企业名称： （公章） 联 系 人：联系电话：申请日期：青岛市城乡建设委员会印制企 业 声 明1、本企业对申证产品的备案证换（发）证的办理程序及管理要求已充分了解；2、本申请表所填内容及提交的资料均真实、准确，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。生产企业法人代表签名： 代理企业法人代表签名：（公章） （公章） 日期： 日期：申请时提交资料目录一、 青岛市建设工程材料登记备案申请表（ 下载盖红章）；二、企业营业执照副本（双方）和注册商 标（盖红章）；三、委托书（ 下载）；四、产品执行标准；五、产品的使用说明书、施工工艺要求，检验、调试、验收
2、方法和标准，保管使用安全措施等资料；六、国家及省有关部门颁发的生产许 可证、产品鉴定证书、省级卫生许可批件、强制性产品认证证书、质量体系认证证书；进口产品应有生产国或地区权威机构的产品质量鉴定证书及相关的报关资料；七、承诺书（ 下载盖红 章）；八、提供有资质的检测机构出具的涵盖到产品的安全性、功能性、特性等指标要求的合格的型式检验报告。一、生产企业基本情况企业名称 注册地址生产地址法定代表人 联系电话企业负责人 联系电话邮政编码 传 真电子邮箱 成立日期组织机构代码 固定资产（万元）营业执照注册号注册资金（万元）年总产值 年销售额年缴税金额 年 利 润企业占地面 积 办公室面积生产车间面积 检
3、验室面积从业人员总数 专业技术 人员数生产单位简介二、代理企业基本情况企业名称 注册地址企业地址法定代表人 联系电话邮政编码 传 真电子邮箱 成立日期组织机构代码 固定资产（万元）营业执照注册号注册资金（万元）代理企业简介三、备案产品情况序 号 备 案 产 品 名 称 规格 出厂价 零售价 年 销 售 额 年利润1234567898四、企业主要负责人和技术人员情况序 号 姓 名 性 别 职 务（职 称） 学 历 所学专业 工 作 年 限 工作岗位1234567899此表不够可添页五、主要生产设备、工艺装备明细序号 产品单元 名 称 规格型号 数量 生产单位12345678910此表不够可添页六、主要原材料明细序号 产品单元 名称 规格型号 年需量(吨) 生 产 单 位12345678911此表不够可添页七、主要检测仪器、设备明细序号 产品单元 名 称 规格型号 精度等级 数量 生产单位123456789
