1、 移动式压力容器充装许可申请书申 请 单 位 ： 公 司 （ 公 章 ） 申 请 日 期 ： 年 月 日 申请类别 ： 换证 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称 公 司所 在 国 中 国 所 在 省 山 东 省所在市 (地) 市 所在区( 县) 区单位地址 市 县 街 道 （ 须 与 营 业 执 照 住 所 一 致 ）组织机构代码 - 法定代表人 孙 行政区划代码 当 地 身 份 证 号 码 的 前 6 位数 字 邮政编码 2500电 话 1315619 传 真 0531-电子邮箱 互联网网址 www. .com所属行业 服 务 业 经济类型 公 司批准成立机关 工 商 管
2、理 局 成立日期 年 月 日营业执照登记机构 工 商 管 理 局 营业执照注册号 固定资产（万元） 注册资金（万元） 技术负责人 王 总 人 数 人取得相关认证认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期ISO 有 限 公 司 年 月 日 年 月 日申请代理机构机构名称 有 限 公 司机构地址 市 县 街 道组织机构代码 - 法定代表人 王 代理负责人 王 电 话 1315619电子邮箱 传 真 0531-注：(1)“移动容器类型”应当按本企业具体的充装项目分别填写 “铁路罐车” 、 “汽车罐车” 、 “罐式集装箱” 、 “长管拖车” 、 “管束式集装箱”等；(2)“充装介质种类”应当分别填写“
3、压缩气体” 、 “高（低）压液化气体” 、 “冷冻液化气体” 、 “液体”等；(3)“充装介质名称”应当填写所需充装的所有介质；(4)“充装介质参数”应当写明该介质的最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体请写明最低工作温度。申请许可项目（在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打）序号 移动式容器品种 充装介质种类 充装介质名称 充装介质参数 原有许可 新申请许可 备注长 管 拖 车 压 缩 气 体 天 然 气 申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装
4、许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人： （签字）王 职务： 经理 日期： 年 月 日 （单位公章）单位主管部门意见公 司 （ 加 盖 公 章 ）主管部门负责人：王 日期： 年 月 日（单位公章)受理机关意见经办人： 日期：负责人： 日期：（专用章）年 月 日近几年工作情况年份 充装气体种类 数量（吨或立方米） 产值 (万元)2012 压 缩 气 体 m3 2013 压 缩 气 体 m3 2014 压 缩 气 体 m3 2015 压 缩 气 体 m3 申请单位资源占地面积 m2 厂房总面积 m2充装场地面积 m2 年 产 值 管理和技术
5、人员数 人 持证充装人员数 人各部门人员组成部 门 部门负责人 部门人员数部 门 王 人部 门 孙 人部 门 李 人部 门 张 人 管理、专业、作业人员情况特种设备作业持证情况序号 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职务/职称作业项目、类别 证书编号王 3701021205111 本科 机械 工程师 注：“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书的项目等。23主要充装设备和设施状况序号 设备名称 设备能力 数量液 化 气 装 车 泵 台主要检验与试验仪器设备状况序号 仪器设备名称 仪器设备能力 数量气 相 色 谱 仪 SP-6890（ FID） 台自行校验仪器设备能力序号 仪器设备名称 校验范围1 流量计 2 3 4 5 6 7 8 9 提交的文件资料序号 文件资料名称 篇幅或者页数 移动式压力容器充装许可申请书 页依法在当地政府注册或登记的文件 页组织机构代码证书 页政府规划部门的批准文件 页充装质量保证体系文件和充装单位事故应急预案 页管理人员、技术人员和作业人员的资质证明 页原移动式压力容器充装许可证书 页
