1、 1 三亚市科普教育基地认定申 请 书申报单位名称（盖章）： 法人代表（签字）： 单位联系人姓名： 单位联系电话： 单位联系传真： 单位电子邮箱： 申 报 科 普 基 地 类 型 ： 基 础 性 科 普 基 地 专 题 性 科 普 场 馆 综 合 性 科 普 场 馆三 亚 市 科 学 技 术 协 会 编 制 2 申报承诺书本单位了解三亚市科普教育基地管理办法以及相关政策、规定和申报认定流程，自愿申请申报成为“三亚市科普教育基地” ，并做出如下承诺：一、在申报过程中将真实、准确地填报三亚市科普教育基地申报表，并对该信息的真实性承担法律责任。二、为积极参与科学传播的社会公益事业，申请三亚市科普教育
2、基地，并愿意按照三亚市科普教育基地管理办法的规定提供所要求的认定材料，并按要求通过网络完成认定申请材料的上报工作。三、在被命名“三亚 市科普教育基地” 后，愿通 过电子邮件、手机短信和电话等方式获得相关通知信息，积极承担科学知识普及的社会公益事业。 3 填 报 说 明1、各申报单位应如实填报所附表。要求文字简洁，数据准确、详实。2、填报三亚市科普教育基地申报表，必须明确申报科普教育基地的类型， 是 申 报 基 础 性 科 普 教 育 基 地 、专 题 性 科 普 场馆 还 是 综 合 性 科 普 场 馆 。3、表内栏目如实填写，无内容时填写“0” 或者“无”；数据有小数时，按四舍五入取整数填写
3、。4、表内设计工作人员数量、开放天数、开放时间等数据均为纳入三亚市科普教育基地年度检查的科普指标数据。5、“基地 简 介” 栏主要介 绍科普教育基地的一些比 较详细的基本情况，如基地的性质、隶属关系、开放制度、运行管理、基地的展示形式和手段等。6、“科普内容” 栏主要 说明基地主要普及的学科知 识以及所涉及的特色科普内容等。 4 一、基本信息登记表申报单位名称 申报日期 单位性质 国家机关 事业单位 国有企业 其他 所属区 单位地址 邮 编 申报基地名称 基地性质 独立法人 非独立法人基地地址 所属区 电 话 传真号码 邮 编 科普主题 所属领域 负责人 出生年月 性 别 学 历 职称/职务
4、电 话 手 机 E-mail QQ/微信 联系人 出生年月 性 别 学 历 职称/职务 电 话 手 机 E-mail QQ/微信 申报基地成立时间 正式对外开放时间 开放总面积 室外活动面积 室内展示面积 展品数量 科普管理者 专职人数 人 中级职称人数： 人；高级职称人数； 人 兼职人数 人科普讲解员 专职人数 人 中级职称人数： 人；高级职称人数； 人 兼职人数 人年开放天数 每周开放日 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日日开放时间 每批接待人数上限 上年接待人数 累计接待人数 免费开放天数 门票设置 有 无 成人门票 学生门票 团体门票 门票优惠说明 免费接待人数 科普经费总投入 元 1、单位投入 元2、政府投入 元 3、其他投入 元 5 科普基地附近交通基本情况：科普基地的基本情况：科普基地的学科领域及科普特色： 6 二、单位申报意见：公章： 负责人签字： 日 期：三、区分管部门初审意见：公章： 负责人签字：日 期：四、实地考察意见：公章： 负责人签字：日 期：五、三亚市科学技术协会认定意见公章： 负责人签字： 日 期：
