1、港澳医师内地短期执业注册申请表申 请 项 目 申 请 人 申 请 日 期 泉 州 市 卫 生 局 制填 表 说 明一、本表用于申请泉州市港澳医师来内地短期行医许可。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规 格纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英文用 12 号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，并装订成册。五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交泉州市行政服务中心卫生局窗口。- 1 -港澳医师来内地短期行医申请表姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日港澳永久居民身份证
2、件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：近期照片医学专业最高学历： 毕业学校：所学专业： 毕业时间： 年 月 日毕业证书编号：取得港澳行医资格时间： 年 月 日 行医资格证书编码：在港澳执业机构名称：在港澳执业机构从事专业：申请执业类别： 申请执业范围：所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ） 1、泉州市港澳医师来内地短期行医许可申请表 2、港澳永久居民身份证明材料； 3、近 6 个月内的 2 寸免冠正面半身照片 2 张； 4、与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明； 5、港澳医师的行医执照或者行医资格证明； 6、近 3 个月内的体检健康证明； 7、无刑事犯罪记录的证明； 8、内地聘用医疗
3、机构与港澳医师签订的协议书； 9、如非本人来办理则由医师本人签署的代办注册委托书本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请人(签字)年 月 日- 2 -内地聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业：聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日（医疗机构盖章）年 月 日卫生行政部门审核意见受理人 员意见 签字： 年 月 日审查人员意见 签字： 年 月 日主 管领 导意 见 签字： 年 月 日厅 长审 批 签字： 年 月 日核准登记事项许可证编码 发证日期 年 月 日姓名 性别 出生日期 年 月 日行医资格证书编码执业地点 执业类别- 3 -执业范围 期满日期 年 月 日永久居住地身份证号备注
