1、 1 小餐饮经营许可申请书新办 变更 延续 补领申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 湖北省食品药品监督管理局制 2 填 报 说 明1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，申请人应当认真阅读申请书的内容，如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。2.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章） ，提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。3.申请人名称应当
2、填写营业执照上的经营者名称。4.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写填写相关身份证件号码。5.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所、经营场所应与营业执照内容一致。6.申请人自主选择类别和备注，在中打。申请人可同时申请多种备注，类别只能选择一种。申请小餐饮经营许可应提交的资料1.小餐饮经营许可申请书；2.营业执照复印件；3.经营者身份证复印件及联系方式；4.餐饮服务经营场所和设备布局、卫生设施等示意图；5.食品安全承诺书。 3 小 餐 饮 经 营 许 可 证 申 请 表经营者名称 经营者（负责人） 姓名社会信用代码（身份证号
3、码）小餐饮经营许可证编号 （变更、延续申请时填写）住 所 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道）村（路） 门牌号码经营场所 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道）村（路） 门牌号码类别 餐馆 快餐店 小吃店 饮品店 糕点店备注单纯火锅 单纯烧烤 全部使用半成品加工含冷荤凉菜 不含冷荤凉菜 含卤味制品 不含卤味制品有效期（申请短期从事小餐经营活动时填写）应体检从业人员人数变更事项或补领原因（变更、补领申请时填写）保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 4 年 月 日 年 月 日经 营 者 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表姓 名 性 别 文化程度身份证号 固定电话 移动电话户籍登记住址（身份证件复印件粘贴处）食 品 安 全 设 施 设 备 登 记 表序 号 设 备 名 称 数 量 位 置 备 注 5 6
