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四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）病历号： 科室： 病人姓名： 床位号： 病历得分： 等级： 评阅者： 住院病历书写评估标准病案首页10分缺 陷 内 容扣分标准1.医疗信息未填写（指缺首页）单项否决2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报33.血型书写错误单项否决4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项35.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字36.医院感染未填27.药物不良反应未填写28.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项入院记录20分9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录单项否决10.入院记录未在24小时内完成311.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣
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