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北京同济东方中西医结合医院急诊留观病历书写制度一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。二、急诊病历书写要求（一）急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱、治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。（二）一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。（三）留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。格式参照下发的中医病历书写基本规范中“急诊初诊记录”及“急诊留观病程记录”书写。留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。（四）体格检查部位要全面仔细，又要重点突出并及时记录。大致包括：1、要有全身一般状况及生命体征记录；2、心律不齐的病人应至少听一分钟心率后再记录；3、疑脑部病
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