1、 1 黔西南州建筑施工企业安全生产许可证申请表企 业 名 称：（盖章）企业法定代表人：（签名） 地 址： 填 报 日 期： 黔西南州住房和城乡建设局制 2 填表说明一、本表用于黔西南州建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证，申请单位必须按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，州住房和城乡建设局不予办理。二、企业填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。三、“企业名称”填写申请单位全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致，并加盖公章。四、 “主管部门”系指所申请单位的上级行政主管部门，按隶属关系填写。五、 “填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。六、
2、表上所有单位名称必须填写全称。七、申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必 须一致。八 、所 附 资 料 必 须 装 订 成 册 ，并 列 出 详 细 目 录 及 页 码 范 围 ，所 用 纸 张 ，应 与 申请 表 （A4 纸 ）大 小 一 致 ，不 一 致 的 复 印 件 应 折 叠 与 申 请 表 大 小 一 致 ，申 请 表 应 与 所附 材 料 分 开 。九、企业申请时，需交验证件、凭证原件（包括企业 法人营业执照、建筑业企业资质等级证书以及个人资格、 职称、上岗证、操作证），并提供复印件 1 份和将相关证件扫描上传“贵州省建筑业监 管和公共服 务平台” 。十、本表可在中国金州-
3、黔西南州住房和城乡建设局部门网站(http:/ A4 纸打印。 3 企业法定代表人声明本人 （法定代表人姓名） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填写的黔西南州建筑施工企业安全生产许可证申请表及所附材料的全部数据、内容是真实有效的，无任何 隐瞒和欺骗行为。此次黔西南州建筑施工企业安全生产许可申请中，如有隐瞒、欺 骗行为或者其他违法行为，本企 业 和本人愿意接受建设行政主管部门或其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名） 企 业：（盖章）年 月 日附行政许可法第七十八条：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请
4、属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。行政许可法第七十九条：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 4 企业基本情况 表一企业名称 经济性质主管部门 成立时间资质等级 批准部门联系电话 联系人 邮政编码主项资质等级及范围资质等级及范围 增项资质等级及范围姓名 年龄 文化程度职称 性别 联系电话法定代表人情况安全生产考核合格证书发证单位和证书编号姓名 年龄 文化程度职称 性别
5、 联系电话分管安全负责人情况安全生产考核合格证书发证单位和证书编号 5 企业近三年安全奖惩情况企业安全生产管理机构情况 表二安全生产管理机构名称姓 名 现任职务年 龄 联系电话职 称 文化程度安全生产管理机构负责人情况安全生产考核合格证书发证单位和证书编号姓 名 性别 出生年月 最高学历 专业 职务 技术职称 本岗位工作年限安全生产考核合格证书编号安全生产管理机构工作人 6 员情况建造师及专职安全员情况 表三姓名 性别出生年月最高学历 专业技术职称项目经理证书编号安全生产考核合格证书编号项目经理情况姓名 性别出生年月最高学历 专业技术职称所在项目名称安全生产考核合格证书编号专职安全 7 员情况
6、职工安全培训教育情况 表四人员总数受培训人员 培训时间培训人数培训部门主要培训内容1 人 法定代表人1 人 分管安全负责人1 人 安全机构负责人项目经理专职安全员其他管理人员特种作业人员职工新进场工人特种作业工种 从业人数持证人数 发证部门 发证率 8 人员持证情况企业安全生产评价情况 表五安全生产条件单项评价 安全生产业绩单项评价序号 评分分项 实得分（满分 100 分） 安全生产管理制度 资质 、机构与人员管理 安全技术管理 设备与设施管理单项评分实得分x0.3+x0.2+x0.3+x0.2单项评价实得分（满分 100 分）分项评分表中的实得分为零的评 分项目数(个)分项评分表中的实得分为零的评分项目数(个) 9 单项评价等级 单项评价等级安全生产综合能力评价等级评价意见:评价负责人 (签名) 评价人员(签名)企业负责人 (签名) 企业盖章年 月 日安全生产许可证审批情况 表六县（市、区）住房城乡建设局或有关部门意见 10 （公章）年 月 日市州地住房城乡建设局审批意见（公章）年 月 日
