1、中 原 大 學 運 動 證 申 請 表姓名： 身份證字號： 生日： 電話： 申請日期： 年 月 日收費標準類別 身 份 別 全年（8/1隔年 7/31）下半年（2/17/31）遺失補證學生 850 450專兼任教職員工及退休人員本人專任教職員工之配偶及其直系親屬校內退休人員之配偶1,050 550校友 1,050 550教育學程-學校（每校二張） 2,000 1,000推廣班在學學員及教師、教育學程學生 200/月(在學期間)；手續費100全年 半年 一季一般人士-平日10,000 5,500 3,000一般人士-校友之配偶及其直系親屬 7,000 3,850 2,100一般人士-暑期 3,0
2、00(使用期限 7/1-9/15)游泳池附註：體檢項目應含皮膚、心臟聽診或心電圖(兩者擇一) 校外晨泳會員之配偶及其直系親屬-暑期 3,000(使用期限 7/1-9/15)200學生 0 0專兼任教職員工及退休人員本人 300 150專任教職員工之配偶及其直系親屬校內退休人員之配偶 600 300校友 1,000 500一般人士-平日 4,000 2,000網球中心（免體檢）校外一般人士-校友之配偶及其直系親屬 2,800 1,400學生校友專任教職員工或退休人員之配偶及其直系親屬250 150體適能中心附註：體檢項目應含心電圖或心臟聽診專兼任教職員工及退休人員本人 0 050凡專任教職員工及
3、退休人員之配偶或直系親屬，皆須註明關係人。關係人姓名： 關係： 單位： 分機：備註：凡申請游泳證者，須至公立醫院、衛生我取得健康證明，但有下列疾病者不得申請：心臟病、癲癇症、肺結核、相 片初次及奇數學年度申請： 申請表健康管理檔案繳費收據（本校出納組）體檢表影本（相關規定請看須知）照片兩張（背面寫姓名及單位）可證明身分文件之影本眷屬請附戶口名簿影本編號：砂眼、皮膚病、性病及其他各種傳染病。健 康 管 理 檔 案此檔案目的在幫助您了解自身的健康狀況，且對您的運動安全及健康促進具有非常重要的意義與價值，另外，對於本校體育相關設施的管理有莫大的幫助，衷心的期盼您儘量詳細的填寫，謝謝合作。中原大學體育
4、室 敬上以下健康情形調 查 表，請在每一題下 選取適合的選項打 ”(可複選 )1.心血管疾病：如高血壓、心臟病等沒有 曾經患有 現在患有 現在患有 直系家族中（已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)2.腦部疾病：如中風、腦震盪等 沒有 曾經患有 現在患有 現在患有 直系家族中（已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)3.呼吸疾病：如氣喘等沒有 曾經患有 現在患有 現在患有 直系家族中（已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)4.內臟疾病：如肝炎、胃病等沒有 曾經患有 現在患有 現在患有 直系家族中（已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)5.代謝性疾病：痛風、糖尿病等沒有 曾經患有 現在患有 現在患有 直系家族中（已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)6.運動功能疾病：如關節炎、運動傷害沒有 曾經患有 現在患有 現在患有 直系家族中（已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)7. (此題請務必回答) 是否有醫生囑咐不能運動的狀況?是 否。若答”是”請簡述之。【請您重新檢查一次確定無誤後，簽名： 】年 月 日
