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上海市养志康复医院出院病历书写质量考核细则 项目缺 陷 内 容扣分标准首页门诊诊断、入院诊断、出院诊断、出院情况栏未填写或有缺陷0.5/处药物过敏填写错误0.5首页内容填写有缺陷0.3/处入院记录无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）2.0入院记录未在24小时内完成1.0主诉、现病史描述有缺陷0.3/处既往史/个人史/婚育史/家族史相关内容有重要缺陷0.3/处专科检查、辅助检查记录缺失或有缺陷0.3/处无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷0.5/处病程记录首次病程未在患者入院后8小时内完成1.0首次病程记录某一部分书写有缺陷（病历特点无概况归纳）0.3/处缺康复问题小结、缺康复目标或书写有缺陷0.3/处医嘱用药或检查化验医嘱未记录在病程中0.5/处病程记录中对病情变化、检查化验结果异常缺分析及相应处理意见0.5/处康复评定、家庭社区康复计划书有缺陷0.3/处抢救记录内容有缺陷
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