1、药品经营许可证变更申请表（示范文本）企业名称（公章）： 西安 XX 医药有限公 司隶属单位（公章）： 西安 XX 医药有限公司填报日期： 年 月 日西安市食品药品监督管理局制填 报 说 明、 申请变 更的企业 填写封面和表 1；、 企业基本情况 应 填写企业申请变更登记前基本情况；、 内容填写 应准确、完整，不得涂改；、 申请表以及其它申报资料应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。企业变更前基本情况企业名称 西安 XX医药有限公司 建立日期 2006.9.21注册地址 西安市新城区西五路 X号 企业规模 中型仓库地址 无 经营方式 零售（连 锁）经营范围
2、 化学药制剂；中成药；生化药品；抗生素法定代表人 王 XX 职务 法定代表人 技术职称 如实填写企业负责人 胡 XX 职务 企业负责人 技术职称 执业药师质量负责人 朱 XX从事药品质量管理工作年限7年 执业药业/技术职称 执业药师 /从业药师 /药师联系人 张 XX 电话 153XXXXXXXX 邮政编码 710000药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士 其它人员情况 3 1 1 / / / 1 / /总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库容积验收养护室面积（只适用连锁总部）仓库面积（平方米） / / / / /经营场所及办公
3、、辅助用房面积 150平方米药品经营许可证编号 陕 CB029XXXXGSP认证证书编号 SN01-Cb-XXXXXXXXXXGSP认证现场检查时间 2016.1.6变更内容原内容 拟变更内容 身份证号码 联系方式法定代表人 王 XX 刘 XX 刘 XX 身份证号 刘 XX 电话企业负责人 胡 XX / / /质量负责人 朱 XX / / /原内容 拟变更内容经营范围 化学药制剂；中成药；生 化药品；抗生素 /经营方式 零售（连锁） /注册地址 西安市新城区东八路 X 号 / 许可事项仓库地址 / /登记事项企业名称 西安 XX 连锁有限公司东八路店 /原药师姓名 拟变药师姓名 身份证号码 联系方式驻店药师 胡 XX / / /驻店中药师 / / / /变更经营面积备案其他事项停业、歇业备案初审意见：经办人：年 月 日审核意见： 经办人：年 月 日 药品监督管理部门审批意见主管局长签字：年 月 日
