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表三（1）专 业 技 术 资 格 送 审 表 （正常 破格 ）单位（盖章）申报 专业 资格 年 月 日填表说明：1、申报人员应对照本人所申报系列、专业的相应评审条件逐条对应填写。本表可按照表样打印或复制，但不得改变表样。如某个栏目内容填写不下，可自行调节所填栏目的高度，或另页附后。本表一式 20 份。2、申报单位对申报人员所填本表审核后加盖公章。年度姓 名性别出生年月参加工作时间专业技术工龄外语考试情况 成绩行政职务现专业岗 位何年、何校、何专业毕（肄、结）业 学历最高学位现专业技术资格名称及取得时间现任专业技术职务名称及累计聘任时间总计 循环教学经历次数第1项乡村学校任教（交流）年限担任班主任工作年限 其中任现职以来 担任毕业班教学工作年限符合申报资格的具体条件取得现资格以来反映相应申报资格具体条件的工作任务、业绩、能力、水平、示范引领情况评委会（学科组）评审情况记录第2项(二)工作任务方面表三（2）符合申报资格的具体条件取得现资格以来反映相应申报资格具体条件的工作任务、业绩、能力、水平、示范引领情况评委会（学科组）评审情况记录第3项(三) 教育教学方面第4项(四)教研科研方面第5项(五) 示范引领方面
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