1、- 1 -國立中興大學 機械工程學系大學特殊選才招生 個人資料表申請人 出生日期 民國 年 月 日 男 女高中(職 )畢業學校 位於縣市手機 住宅電話緊急聯絡人 緊急聯絡人電話報考身分別(請勾選)一般生低收入戶 中低收入戶 特殊境遇 高中校長證明屬經濟弱勢條件實驗教育/自學 境外臺生 新住民及其子女 持有 ACT 或 SAT 成績農家子弟 在地學生(中彰投地區) 相關實務工作(實習)經驗考生特殊表現篩選條件：(請勾選符合報考篩選條件之一，並填寫名次或結果。至少需填寫一項)一、參加各類國際性競賽獲得優勝者。競賽名稱 等級 名次或結果地區性 全國性 國際性二、參加全國性科學展覽(競賽)，獲得佳作以
2、上成績者。三、參加各縣市科學展覽(比賽)，獲得前 3 名以上成績者。科學展覽/技藝競賽（請填寫活動競賽名稱： ）科別名稱 等級 名次或結果數學 物理類 化學工程其他 地區複賽 全國決賽國際國手四、參加高級中等學校數理及資訊學科能力競賽獲各區優勝獎評選前 6 名。科別名稱 等級 名次或結果數學資訊 校內初賽地區複賽全國決賽五、高中在校學業成績，物理科或數學科在校學業成績全校排名前 20%者。科目 成績 班級排名 / 類組排名 / 全校排名/ /六、高中科學班應屆畢業生，通過學科資格考試者。科目 成績 班級排名 / 類組排名 / 全校排名/ /七、其他特殊成就或表現並持有證明者。特殊表現或活動名稱
3、 過程及結果 年級一年級二年級三年級填寫規定與注意事項- 2 -1. 請勿將獎狀等相關證明嵌入本文！成績單正本與相關證明影本以另項繳交一份即可。2. 請用標楷體 12 點字，單行間距填寫所有項目。3. 請以純文字方式填寫，請勿加入任何形式的圖片或照片。4. 請勿超過各項目之規定字數。5. 請注意，上開規定與注意事項遵守與否，將列入評量，斟酌扣分。學校名稱 起 迄 修業狀態年 月 年 月 畢 肄年 月 年 月 畢 肄年 月 年 月 畢 肄年 月 年 月 畢 肄學歷(由最高學歷依次而下 )年 月 年 月 畢 肄一上 一下 二上 二下 三上學期成績班級排名班級人數類組排名歷年表現類組人數學校名稱中興大學 系、 系、 系、其他校系申請狀態競賽成果(或特殊表現) 【限高中時期至多 8 項，請擇優填寫】英語或數理能力 (可以文字簡述、列舉測驗成績 ) 【至多 200 字】- 3 -課外活動及幹部經歷 【限高中時期至多 5 項，請擇優填寫】
