1、 药品经营许可证（零售） 申请表企业名称： 申 请 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日受理部门： 天水市食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申请表应打印填写，内容真实、准确、完整，不得涂改。2、相关附件统一使用 A4 纸，单面打印或复印，应字迹清晰，页面整洁，要求签字的须签字。3、全部材料按照申报资料目录顺序用抽杆夹装订成册； 4、申请人对申报资料的合法性、真实性负责。表一 企业基本情况表企业名称注册地址仓库地址原许可证号（换证企业填写）经营方式 零售 零售（连锁） 设立方式 法人 非法人 隶属单位拟经营范围处方药和非处方药；生物制品（除疫苗）、中成药、化学药制剂、
2、抗生素制剂、中药饮片；（提示：填表时选择保留拟经营的品种，删除不予经营的品种及本提示）主要管理人员 姓 名 身份证号 学 历 专 业 技术职称 执业资格法定代表人企业负责人质量负责人专职质量管理员药品经营、储存及辅助用房情况营业场所实际使用面积（) 仓库实际使用面积面积() 辅助用房面积()药品经营养护所配备设施设备情况药品经营管理计算机系统名称/版本号服务器型号、内存、CPU型号/频率 销售凭证打印设备型号计算机管理系统设备其 它 设施设备名称 规格（单位） 数量陈列储存养护设施设备表二 企业人员情况表备注：1、将以上各岗位人员个人简历，身份证、学历证、药学技术职称证书及执业资格证、注册证、
3、继续教育证等复印件，按顺序依次附于表后（申请筹建时已提交的人员资料不予提交）；2、药学技术职称包括：药士、药师、主管药师、副主任药师、主任药师（均含中药系列）；3、执业资格包括：执业药师、执业中药师、从业药师、中药鉴定师、甘肃省驻店药师；4、企业按照拟经营范围对以上岗位设置选择保留。岗 位 姓 名 身份证号 学 历 专 业 技术职称 执业资格法定代表人企业负责人质量负责人专职质量管理员处方审核员采购员验收员中药饮片验收员中药饮片调剂员电脑系统 管理员营业员表三 现场验收情况表表四 企业名称验收组成员 所 在 单 位 检查员 签 字 负责验收项目组 长 组 员组 员现场检查时间年 月 日现场验收情况及结论 验收组组长签字：年 月 日核发药品经营许可证行政许可审批表企业名称 注册地址仓库地址隶属单位法定代表人 企业负责人质量负责人 专职质量管理员经营方式 零售 零售（连锁）经营范围自 年 月 日拟 核 准 的 许 可 登 记 事 项 内 容许可证编号 许可证有效期至 年 月 日科 室审查意见 年 月 日 分管局长审批意见 年 月 日 领证登记领证人签名：领证时间：年 月 日许可证书流水号：备注
