1、1小 餐 饮 经 营 许 可 补 证 申 请 表名 称许可证编号 联系电话补证类型 正本 副本申请补证原因小餐饮经营许可证遗失小餐饮经营许可证损坏（需提供原许可证）如小餐饮经营许可证遗失，请填写：公告报刊名称 公告日期保 证 申 明申请人承诺，本申请书中所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人签字： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日2委 托 书兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的小餐饮经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1. 同意 不同意核对
2、申请材料中的复印件并签署核对意见；2.同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3. 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4. 同意 不同意领取 食品经营许可证和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：移动电话： 负责人签字：年 月 日3备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意” 或“不同意” ，并在中打；第 5 项按授权内容自行填写。自我保证声明XXX 公司：本申请提交的所有材料均真实、合法。如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未结案件。特此声明XXX 公司法定代表人（负责人）签字盖章年 月
