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住院病历书写要求一、病案首页: 1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成,各项由经治医师认真、逐项填写,不得遗漏; 2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字,也不用在进修及实习医师栏填写名字; 3、首页上的签名须在患者出院后,质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作;二、入院记录、再次或多次入院记录: 1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字,医师签名处为有证医师的名字,不得出现无证医师的名字,也不得出现空白; 2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成,医师签名处为有证医师的名字,不得出现无证医师的名字; 3、主诉:通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无症状者例外,无症状者,应注明入院的主要目的或原因),在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名,如:肺鳞癌术后第三次化疗;主诉与现病史时间必须一致(如主诉中“3+月或3+天”,现病史中必须为“3+月或3+天”,不能写成“3月或3天”);
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