1、福建省农村居民最低生活保障审批表户主姓名性别民族身份证号户籍地址 申请日期 年 月 日家庭住址 同上 致贫原因 因病 因灾 因残 因缺劳动力 其他分类施保条件 劳动能力 婚姻状况 文化程度 家庭年收入明细（元）经营收入工资性收入已婚未婚离异丧偶健康状况 财产性收入转移性收入70 周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人一类重度残疾人二类重度残疾人 有劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力无劳动能力 健康患病残疾文盲学龄前小学初中高中/中专大专以上合 计姓名性别民族身份证号与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件已婚未婚离异丧偶 健康状况配偶子女（岳）父母（外
2、）祖父母兄弟姐妹（外）孙子女其他 有劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力无劳动能力健康患病残疾文盲学龄前小学初中高中/中专大专以上70 周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人一类重度残疾人二类重度残疾人 姓名性别民族身份证号与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件已婚未婚离异丧偶 子女（岳）父母（外）祖父母兄弟姐妹（外）孙子女其他 有劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力无劳动能力健康状况文盲学龄前小学初中高中/中专大专以上70 周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人一类重度残疾人二类重度残疾人 健康患病残疾（附页）姓名性别民族身
3、份证号与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件已婚未婚离异丧偶 健康状况配偶子女（岳）父母（外）祖父母兄弟姐妹（外）孙子女其他 有劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力无劳动能力健康患病残疾文盲学龄前小学初中高中/中专大专以上70 周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人一类重度残疾人二类重度残疾人 姓名性别民族身份证号与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件已婚未婚离异丧偶 健康状况配偶子女（岳）父母（外）祖父母兄弟姐妹（外）孙子女其他 有劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力无劳动能力健康患病残疾文盲学龄前小学初中高中/中专大专以上70
4、周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人一类重度残疾人二类重度残疾人 姓名性别民族身份证号与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件已婚未婚离异丧偶 配偶子女（岳）父母（外）祖父母兄弟姐妹（外）孙子女其他 有劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力无劳动能力健康状况文盲学龄前小学初中高中/中专大专以上70 周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人一类重度残疾人二类重度残疾人 健康患病残疾姓名性别民族身份证号与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件已婚未婚离异丧偶 健康状况配偶子女（岳）父母（外）祖父母兄弟姐妹（外）孙子女其他 有
5、劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力无劳动能力健康患病残疾文盲学龄前小学初中高中/中专大专以上70 周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人一类重度残疾人二类重度残疾人 户主签名： 调查人员签名： 调查日期： 年 月 日备 注村委会审查意见经调查，该家庭现有_人，人均月收入_元。审查人： 村委会（盖章） 年 月 日乡（镇、街道）审核意见经办人：审核人： 单位（盖章） 年 月 日县级民政部门审批意见对该家庭从_年_月起每月发放低保金_元。经办人：审批人： 单位（盖章） 年 月 日填表说明：1、本表格中低保申请家庭的内容由入户调查人员据实填写，并由户主签名确认属实。2、户主必须填写身份证号，其他家庭成员如确无身份证号的，应在该栏填写出生日期和申请日期及性别识别码（男性为 1，女性为 0） 。例：如为 1967 年 2 月 8 日出生的男性，申请日期为 2007 年 11 月 5 日，则在身份证号栏内填写 17 位数字，格式为：19670208200711051。
