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金堂县中医医院保护性约束带知情同意书患者姓名_性别_年龄_病案号_诊断_告知者_神志：清楚 意识模糊身体留置的管道：胃管 尿管 气管插管 深静脉置管 各种监护仪器导线 其他_一、 使用目的：1、预防患者自行拔出与治疗相关管道；2、预防患者因烦躁坠床：3、预防患者自伤；4、其他严重的不可预计的意外损伤；二、易出现的并发症：1、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；2、关节脱位、骨折；3、其他不可预知的意外情况；三、患者及家属须注意事项保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，未经医护人员允许不可私自取下，待病情稳定后将解除保护。医务人员将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项已告知，我已认真阅读并理解以上内容，签署意见：同意使用 不同意使用家属及监护人签名
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