1、滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表（职工）姓 名 性别 年龄参保单位人员类别 在职（ ） ；退休（ ） ；身份证号码 联系电话病情简况及治疗意见医生填写病情简况及治疗意见：定岗医师签字： 科主任签字： 年 月 日申请慢性病名称 请按本表背面选择一种疾病:专 家 组 鉴 定 意 见参保单位意见：（盖 章）年 月 日经办人：电 话：医院医保办意见：（盖 章）年 月 日经办人：电 话：医保经办机构备案：（签 章）年 月 日经办人：填表说明：本表要认真、完整填写； “病情简况及治疗意见”由医生填写； “申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等； “专家组鉴
2、定意见”不填； “参保单位意见”需要工作单位盖章，如果没有工作单位或劳动代理可以不盖章； “医院医保办意见”需要在住院的医院的医保办公室盖章，如果是在市外住的院可以不盖章； “医保经办机构备案”不填，不用盖章。办理条件及病种：连续缴纳医疗保险 6 个月以上者；并经过住院治疗符合以下病种，可以申请办理滨州市职工基本医疗保险门诊医疗。恶性肿瘤尿毒症高血压（并发症、极高危）白血病 器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者 血友病脑血管疾病 肺心病冠心病（不稳定性心绞痛、心梗） 扩张性心肌病心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗 风湿性心脏瓣膜病结核病抗痨治疗（活动期）
3、 股骨头缺血性坏死支气管哮喘 类风湿关节炎（活动期）系统性红斑狼疮 永久性甲状腺功能减退癫痫 精神病重症肝炎、肝硬化 脑垂体瘤骨髓异常增生综合症（mds） 重症肌无力真性红细胞增多症 帕金森氏病原发性血小板增多症 血小板减少性紫癜再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征白塞氏综合症溶血性贫血慢性肾功能不全硬皮病申报办理所需材料：滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表一份二级以上医疗机构“住院病历”一份（近两年内的） （病历在住院医院的病案室复印） 、其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供） 。申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构（市直职工交到市社会保险服务中心） ，保持电话畅通，经专家组鉴定符合条件的，电话通知办理滨州市基本医疗保险门诊慢性病医疗证 。即时办理的病种及所需材料：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。申请人按要求提供材料，经认定合格，10 个工作日内予以办理滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证 。咨询电话：市直职工 3162673 3181164
