36种国家谈判药品报销流程.DOC

1、 36 种国家谈判药品报销流程一、 病种认定 参保人员到认定机构医保窗口领取四川省基本医疗保险单行支付药品病种认定表 ，完善认定机构填写部分（市内认定机构首批医院名单为：遂宁市中心医院、遂宁市中医院、射洪县人民医院、射洪县中医院） 。二、 就诊购药 持认定表到市内二级以上公立医院完善四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表治疗机构填写部分，进行治疗并填写遂宁市基本医疗保险单行支付药品用药情况登记表中用药记录。若因治疗需更换药品的，应在认定机构填写四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表 。三、 费用结算 实行联网结算，未能结算的，提供以下资料到医保窗口结算：1认定表 。2治

2、疗方案申请表 。3 购药发票。4 用药处方。5 病情证明。6 费用清单（住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单）。7 社保卡复印件。四、 补报 时间为 2017 年 9 月 1 日至 2018 年 5 月 28 日已发生的相应药品费用，提供以下材料到医保窗口报销：1认定表 。2治疗方案申请表 。3 购药发票。4 用药处方。5 病情证明。6 费用清单（住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单） 。7 社保卡复印件。五、 支付标准 个人首先自付 30%，再按城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用比例支付。住院使用 36 种药品，其费用与住院医疗

3、费用一并结算；门诊治疗使用 36 种药品其费用按二级医院（城乡居民按二级乙等医院）住院医疗费用比例支付，一年只计算一次起付标准。一个参保年度内，基本医疗保险统筹基金支付 36种药品费用累计不得超过 8 万元，支付的总费用计入年度最高支付限额。由个人负担的费用不纳入职工补充医疗保险、城乡居民大病保险支付范围。六、 36 种药品及限制条件：1、 “重组人尿激酶原”按遂宁市基本医疗保险现行乙类管理办法报销。康博西普眼用注射液、银杏二萜内脂葡胺注射液、银杏内脂注射液，暂按原规定报销。2、余 32 种药品按下表格要求报销（其中费用标准包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用） 。品分类代码 药品

4、分类 编号 药品名称 剂型 费用标准 备注XA 消化道和代谢方面的药物 XA10 糖尿病用药XA10B 降血糖药物，不含胰岛素XA10BJ 胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)类似物乙 TX01 利拉鲁肽 注射剂 410 元（ 3ml:18mg/支，预填充注射笔）限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI25 的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。XB 血液和造血器官药XB01 抗血栓形成药XB01A 抗血栓形成药XB01AC 血小板凝聚 抑制剂 肝素除外乙 TX02 替格瑞洛 口服常释剂型 8. 45 元（90mg/片） 限急性冠脉综合症患者，支付不超过 12 个月。XB01AD

5、 酶类乙 TX03 重组人尿激酶原 注射剂 1020 元（5mg (50 万 IU) /支） 限急性心肌梗死发病 12 小时内使用。XB02 抗出血药XB02B 维生素 K 和其他止血药乙 TX04 重组人凝血因子 Vila 注射剂 5780 元（lmg (50KIU) /支）限以下情况方可支付：1、凝血因子 WI 或 IX 的抑制物5BU 的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性 FVII 缺乏症患者。4、具有 GPIIb-Illa 和/或 HLA 抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。XC 心血管系统XC01E 其他心脏疾病用药乙 TX05 重组人脑利钠肽

6、注射剂 585 元（0.5mg (500U) /瓶）限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过 3 天。XC03 . 利尿剂药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 费用标准 备注XC03X 其它利尿药乙 TX06 托伐普坦 口服常释剂型 99 元（15mg/片）168. 3 元（30mg/片）限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳） ，包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿 剂激素分泌异常综合征的患者。XC09 作用于肾素-血管紧张素系统的药物XC09C 血管紧张素 II 拮抗

7、剂的单方药乙 TX07 阿利沙坦酯 口服常释剂型 7. 05 元（240mg/片）3. 04 元（80mg/片）XJ 全身用抗感染药XJ01 全身用抗菌药XJ01X 其他抗菌药XJ01XD 咪唑衍生物乙 TX08 吗啉硝唑氯化钠 注射剂106 元（100ml: 500mg 吗啉硝唑和 900mg 氯化钠/瓶）限二线用药。XJ02 全身用抗真菌药XJ02A 全身用抗真菌药XJ02AC 三唑类衍物乙 TX09 泊沙康唑 口服液体剂 2800 元（40mg/ml105ml/瓶）限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲

8、康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。XL j 抗瘤药及免疫调节剂XL01 丨 抗肿瘤 药XL01X 其他抗肿瘤药XL01XC 单克隆抗体乙 TX10 曲妥珠单抗 注射剂 7600 元（440mg (20ml) /瓶）限以下情况方可支付：1.HER2 阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过 12 个月。2. HER2 阳性的转移性乳腺癌。3. HER2 阳性的晚期转移性胃癌。药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注乙 TX11 贝伐珠单抗 注射剂 1998 元（l00mg (4ml) /瓶） 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鱗非小细胞肺癌。乙 TX12 尼妥珠单抗

9、 注射剂 1700 元（10ml: 50mg/瓶） 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的 111/IV 期鼻咽癌。乙 TX13 利妥昔单抗 注射剂2418 元（100mg/10ml/瓶）8289.87 元(500mg/50ml/瓶）限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类 B、C 和 D 亚型的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤） ，CD20 阳性 III-IV 期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20 阳性弥漫大 B 细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付 8 个疗程。XL01XE 蛋白激酶抑制剂乙 TX14 厄洛替尼 口服常释剂型 195 元（150mg/片）142.97 元（100mg/片

10、） 限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。乙 TX15 索拉非尼 口服常释剂型 203 元（0. 2g/片）限以下情况方可支付 ： 1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。乙 TX16 拉帕替尼 口服常释剂型 70 元（250mg/片） 限 HER2 过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。乙 TX17 阿帕替尼 口服常释剂型136 元（250mg/片）185. 5 元（375mg/片）204. 15 元（425mg/片）限既往至少接受过 2 种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或

11、胃-食管结合部腺癌患者。XL01XW 蛋白酶体抑制剂乙 TX18 硼替佐米 注射剂 6116 元（3. 5mg/瓶）2344. 26 元（lmg/瓶）限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件 ： 1、每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。XL01XX 其他抗肿瘤药乙 TX19 重组人血管内皮抑制 素 注射剂 630 元（ 15mg/2.4105U/3ml/支） 限晚期非小细胞肺癌患者。乙 TX20 西达本胺 口服常释剂型 385 元（5mg/片） 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难

12、治的外周 T 细胞淋巴瘤（PTCL)患者。药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注XL02 内分泌治疗用药XL02B 激素拮抗剂及相关药物乙 TX21 阿比特龙 口服常释剂型 144.92 元（250 mg /片） 限转移性去势抵抗性前列腺癌。乙 TX22 氟维司群 注射剂 2400 元（5ml: 0.25g/支） 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体 (ER/PR)阳性乳腺癌治疗。XL03 免疫兴奋剂XL03A 免疫兴奋剂XL03AB 干扰素类乙 TX23 重组人干扰素 3-lb 注射剂 590 元（0.3mg/支） 限常规治疗无效的多发性硬化患者。XL04 免

13、疫抑制剂XL04A 免疫抑制剂XL04AA 选择性免疫抑制 剂乙 TX24 依维莫司 口服常释剂型 148 元（5mg/片）87. 05 元（2.5mg/片）限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。XL04AX 其他免疫抑制剂乙 TX25 来那度胺 口服常释剂型 866 元（10mg/粒）1101.99 元（25 mg /粒）限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髄瘤的成年患者，

14、并满足以下条件：1、每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。XN 神经系统药物XN05 精神安定药XN05A 抗精神病药XN05AH 二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 费用标准 备注乙 TX26 喹硫平 缓释控释剂型3.72 元（50 mg /片）10.76 元（200mg /片）14.68 元（300 mg /片）XN06 精神兴奋药XN06A 抗抑郁药XN06AB 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂乙 TX27 帕罗西汀 肠溶缓释片 4.59 元（12.5 m

15、g /片）7. 8 元（25mg/片）XS 感觉器官药物XS01 眼科用药XS01L 眼血管病用药乙 TX28 康柏西普 眼用注射液 5550 元（10mg/ml0 2ml/支）限 50 岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力 0.05-0.5; 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及 0CT (全身情况不允许的患者可以提供 0CT 血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 9 支，每个年度最多支付 4 支。乙 TX29 雷珠单抗 注射剂5700 元（10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.165

16、ml/支（预充式） ）限 50 岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力 0.05-0.5; 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及 0CT (全身情况不允许的患者可以提供 0CT 血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 9 支，每个年度最多支付 4 支。XV 杂类XV03 其他治疗药物XV03A 其他治疗药物XV03AE 高血钾和高磷血症治疗药乙 TX30 司维拉姆 口服常释剂型 8. 1 元（800mg/片） 限透析患者高磷血症。药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 费用标准 备注乙 TX31

17、 碳酸镧 咀嚼片14. 65 元（500mg/片）19. 98 元（750mg/片）24.91 元（1000 mg 片）限透析患者高磷血症。中药部分药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 支付标准 备注ZA 内科用药ZA12 袪瘀剂ZA12H 化瘀通脉剂乙 TZ01 银杏二萜内酯葡胺注射液 316 元（5ml/支，含银杏二萜内酯 25mg) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次件院最多支付14 天。乙 TZ02 银杏内酯注射液 79 元（2ml/支，含萜类内 酯 l0mg) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院圾多支付14 天。ZC 肿瘤用药ZC01 抗肿瘤药乙 TZ03 复方黄黛片 10. 5 元（0. 27g/片） 限初治的急性早幼粒细胞甶血病。ZC02 肿瘤辅助用药乙 TZ04 注射用黄芪多糖 278 元（250mg/瓶） 限二级及以 h 医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付 14 天。乙 TZ05 参一胶繫 6. 65 元（含人参皂苷 Rg3l0mg/粒） 限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。