1、利州区公共租赁住房实物配租申请审核表符合申请条件的，在相应类别左侧方框中打钩，并在横线上填写相关信息 低保住房困难家庭 现居住地址： 区 街道 社区(居委会) 中低收入住房困难职工 单位名称（全称） ： 单位所在地 区 街道 社区(居委会) 单身无房职工农村进城务工人员特殊个人或家庭现居住地址： 县区 街道 社区(居委会) 申 请 人姓名： 联 系 电 话： 申请日期： 年 月 日 （本套表一式二份）利州区保障性住房建设管理领导小组办公室制 诚信承诺书本人 ，身份证号码为 ，家庭人均月可支配收入为 元，现居住在 。 本人已知晓并严格遵守广元市利州区公共租赁住房实物配租管理办法的有关规定，承诺所
2、填写的收入、住房等情况及提供的相关证明材料真实有效，并同意住房保障部门（乡、镇人民政府）调查核实本人及共同申请人的工作、收入、住房、纳税、社会保险费缴纳等情况。取得承租资格后，服从广元市利州区对公共租赁住房的管理。 经审核，填写的内容或提供的材料若有不实，由此造成的后果由本人承担。因虚报、谎报等违规行为需退出已入住的公共租赁住房，本人自愿主动退出，并按市场价格补缴租金，且五年内不得再申请保障性住房，骗租行为将记入信用档案。 承诺人签名（按手印） ： 年 月 日 广元市利州区公共租赁住房实物配租申请表申请人姓名 性 别 家庭地址身份证号码 本人年可支 配收入户籍地址 市 区 街（路） 号现住址
3、区 街（路） 号婚姻状况 工作单位缴纳社会保险情况 是 否 缴纳时间 年 月至 年 月学 历家庭现居住情况租住私房租住公房，建筑面积 借住 家只有产权住房，建筑面积 毕业时间 年 月与申请人关系 姓名 性别 身份证号码 年可支配收入申请家庭信息共同申请家庭成员填表说明：所有证明材料纸张规格：A4 ，填写要求：字迹清楚，书面工整，严禁涂改。社区（居委会）初审意见经 初审，符合条件。 经 初审： 经办人（签章）： 负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日街道办事处（乡镇人民政府）复审意见经 复审，并公示无异 议，符合条件。 经 复审： 经办人（签章）： 负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日房地
4、产管理部门查档情况经查阅房产档案：该家庭无住房。该家庭有住房，房 产证号： ，建筑面积： 平方米，地址： 。查档人签字： 房地产管理部 门盖章： 年 月 日 县区住房保障部门审核意见经 核查，并 经媒体公示无异 议，符合条件。 经 核查： 经办人（签章）： 负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日市保障性住房领导小组办公室备案同意备案 不同意备案负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日收入证明（此证明仅作为公共租赁住房实物配租资格申请使用） 姓名 性别 身份证号码工作单位 工作时间 年 月至 年 月单位性质 企业 机关事业单位 其他人员类别 在编 合同 退休 其他收入情况 元/ 月单位意见：
5、该同志为我单位职工，收入情况属实。 经办人： 单 位（公章） ： 联系电话： 年 月 日居委会 审核意见情况属实。 经办人： 单位（公章）: 年 月 日 街道办 审核意见情况属实。 经办人： 单位（公章）: 年 月 日注：1、收入包括工资、薪金、 奖金、年终加薪、 劳动分红、津 贴、补贴、养老金、其他劳动所得，不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金； 2、有工作单位的，由 单位签署意见后，居委会、街道办审核；无工作单位的，由居委会、街道办审核； 3、共同申请家庭成员均须填写此证明； 4、此证明书写须字迹清楚，涂改无效。 居住证明（此证明
6、仅作为公共租赁住房实物配租资格申请使用） 兹有我社区居民（单位职工） ，性别 ，身份证号码为： ，与其家庭成员长期 租住私房，地址为 租住公房，地址为 借住 家，地址为 特此证明。 年 月 日 授 权 书街道办事处（乡镇人民政府）及县（区）住房保障相关工作机构：本家庭在 街道办事处（乡镇） 社区申请 公共租赁住房，填 报 的 情 况 全 部 属 实 ，提 交 的 所 有 证 件 及证 明 材 料 真 实 ，无 虚 报 、瞒 报 、弄 虚 作 假 等 行 为 。特 授 权 ：街道办事处（乡镇人民政府）及 住 房 保 障 相 关 工 作 机 构 ，对本 人 及 家 庭 共 同 申 请 人 的 收
7、入 、财 产 状 况 等 涉 及 住 房 保 障有 关 方 面 的 信 息 真 实 性 进 行 核 查 。特此授权。授权人（签章）：年 月 日广 元 市 利 州 区 公 共 租 赁 住 房 入 户 调 查 表 街道办事处（乡镇) 社区 调查时间： 年 月 日申 请 人 身份证号户籍所在地 现居住地址申 请 类 型 公共租赁住房 家庭类型 低保家庭 中低收入家庭 单身无房职工农村进城务工人员 特殊家庭或个人 共同申请人 与审批表 相符 不相符家庭住房情况 租房（年租金 元） 借住 其他 共同申请人中有无住房 无 有 产权人姓名房产信息 地址： 或同（ 户籍所在地址 现居住地址）无 有（自用 借用
8、 租用 单位 过户 年）家庭资产情况 车辆信息 型号 车牌号 价值 万元 特殊照顾对象家庭情况1.三无人员 2.患大病种类 3.失独家庭 4.智残 级 5.（烈士、因公牺牲、病故）军人遗属 6.军残 级 7.肢残 级 8.复员、带病回乡退伍军人 9.视残 级 10.精神残疾 级 11.其他 其他1.共 同 申 请 人 中 出 国 经 商 、 务 工 无 有 2.雇 佣 他 人 从 事 经 营 性 活 动 无 有 人3.子 女 在 高 收 费 私 立 学 校 （ 国 外 ） 读 书 无 有 4.外 地 来 本 县 就 读 的 在 校 学 生 无 有5.非 假 释 、 社 会 矫 正 的 服 刑 、 劳 教 人 员 无 有 6.商 业 用 房 无 有 m27.赌 博 、 卖 淫 、 嫖 娼 、 吸 毒 等 教 育 不 改 的 无 有 8. 其 它 以上调查情况 属实 不属实 被调查人（签章）： 入户调查人（签字）：
