食品经营许可延续申请书.DOC

1、1食 品 经 营 许 可 延 续 申 请 书经营者名称（加盖公章）： 申 请 日 期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。2填 报 说 明1.

2、 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。3. “原核准内容 ”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5. 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。6. 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。3附申报资料1.食品经营许可证正本、副本；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食

3、品的从业人员健康体检合格证明；5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；7.食品安全管理制度；8.食品安全管理人员培训证明材料；9.自备水源应提供安全检测报告；10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和自动售货设备登记表；12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交食品送货车登记表；13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供食品仓储库登记表；14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的食品生产许可

4、证复印件；15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；16.其他资料。4食 品 经 营 许 可 延 续 申 请 表许可证编号社会信用代码（身份证号码）经营者名称住 所 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码市 县（区） 乡（镇/街道）村（路/街） 门牌号码经营场所 使 用方 式自有 租赁 无偿使用产 权 人： 使用期限： 食品经营面积平方米市 县（区） 乡（镇/街道）村（路/街） 门牌号码仓库地址（如有） 使 用方 式自有 租赁 无偿使用产 权 人： 使用期限： 食品贮存面积平方米主体业态食品销售经营者 餐饮服务经营者

5、 单位食堂备注：1.是否含网络经营：是， 否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是， 否。2.利用自动售货设备从事食品销售：是， 否， 台；3.利用自动售货设备从事食品制售：是， 否， 台；4.中央厨房：有， 无；5.集体用餐配送单位：是， 否；6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂、职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构。业态类别商场超市 实体门店食品销售者 无实体门店食品销售者食品批发商 集中交易市场食品销售者 其他类销售者 特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮 职工食堂 工地食堂批发 零售 网络经营经营

6、方式备注：有无用于食品经营的送货车辆，有， 无； 辆原核准内容经营项目1.预包装食品销售 预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售 散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售 55.热食类食品制售 6.冷食类食品制售7. 生食类食品制售 8.糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是， 否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是， 否。有效期至 年 月 日

7、发证机关经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人） 应体检人数（人）邮政编码 E-mail食品经营者基本信息布局流程、设施设备等内容有无变化无有（另附变化情况说明材料）保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日6法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表姓 名 性 别民 族

8、 职 务户籍登记住址证件类型 证件号固定电话 移动电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全管 理 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。 同 时 ， 本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字

9、（ 盖 章 ） 确 认 。法定代表人（负责人）签字（ 加盖单位公章） ：年 月 日7法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面）法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面8食 品 安 全 管 理 人 员 情 况 登 记 表姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全 管 理 人 员 所 在 的 食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务

10、）许 可 证 的 情 形 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。食品安全管理人员签 字 （ 加盖单位公章） ： 年 月 日9从 业 人 员 情 况 登 记 表序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种发证单位10食 品 安 全 设 施 设 备 登 记 表食品安全设施设备：序号 设备名称 数量 位置 备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签名（加盖单位公章）：年 月 日